Follow by Email

diumenge, 18 de juliol de 2021

Perquè aquesta nova onada de Covid-19?

  Avui em torno a posar la disfressa d'epidemiòleg i, al meu entendre i després d'un any llarg de treballar en la pandèmia de la SARS-CoV-2, provar d'explicar-me perquè ara estem patint les incidències més elevades mai registrades de la infecció. I per fer-ho contaré com es comporta des d'un punt de vista epidemiològic i poblacional, la transmissió i expansió d'aquest virus. 

Quan calculem la R0 d'una malaltia transmissible, i que a aquestes alçades tots ja coneixem què vol dir,  de fet el que es fa és una estimació ponderada, és a dir, si dividíssim tots els nous infectats generats pels infectats prevalents en un moment o període concret. Però per ser més exactes, cal explicar que existeixen dos tipus de R. Primer, la R0 pròpiament dita i que ve a ser la quantitat de infectats que una persona infecciosa generaria en condicions ideals. Aquesta R0 és un indicador de la infecciositat d'un germen i és un valor intrínsec, no modificable. En la realitat, la R pot variar àmpliament i depèn a més de la qualitat intrínseca de la seva transmissibilitat de la probabilitat que un infectat i un susceptible es trobin, a més de quan i com es produeix aquesta trobada, i que dona una probabilitat que la infecció, efectivament, es transmeti. Quan parlem d'aquesta segona R a nivell poblacional ho és d'una forma ponderada, com he dit. Però la realitat és que la transmissió del SARS-CoV-2, i en general de totes les malalties transmissibles entre humans, és molt heterogènia. Alguns individus generen moltíssims casos, d'altres molt pocs o cap. El que fa que ocorri una cosa o altra és multifactorial: les circumstàncies socials que fan que una persona tingui més probabilitats de topar-se amb gent susceptible, la capacitat infectiva de l'individu (que estigui en la fase de la infecció més transmissible, normalment entre els dies 5 al 9 després de ser infectat), característiques de l'hoste que faci que expel·leixi més virus o més temps i característiques de la soca que sigui més o menys transmissible. No és un fenomen particular del SARS-CoV-2, és ben conegut de quasi totes les infeccions: relativament pocs individus contribueixen de forma desproporcionada en nombre de noves infeccions. 

L'epidemiologia de la Covid-19 està dominada essencialment pels esdeveniments súper-difusors, sense que tinguem un punt de tall clar de quan es pot considerar un esdeveniment així però ve a ser que un sol individu és responsable de molts casos secundaris. La seva R particular pot ser de desenes o fins centenars de persones. N'hem tingut molts exemples en concerts, en sales recreatives, en esdeveniments esportius, en trobades festives i familiars. Aquests casos secundaris alhora transmetran o no la infecció amb R ponderades molt baixes, fins que un dels infectats secundari, terciari o quan sigui estigui en les circumstàncies idònies per repetir l'esdeveniment súper-difusor. És important assenyalar que atesa la clínica que presenta la infecció, la major part de les vegades asimptomàtica o pauci-simptomàtica sobretot en joves, fa que molts d'aquests esdeveniments de súper-difusió passin desapercebuts. Els detectem quan hi ha un cas clínic simptomàtic que es garbella, o casos greus com quan aquest brot ocorre entre gent gran com pot ser una residència d'avis. N'hi ha més dels que ens pensem. 

Aquesta dinàmica d'explosions epidemiològiques de més o menys intensitat, seguides de cadenes de transmissions sovint silents es pot parametritzar segons dues variables. Una és la quantitat de casos secundaris que genera un esdeveniment súper-difusor, i el segon la probabilitat que aquests casos secundaris trobin un altre individu susceptible i li transmetin la infecció. D'una forma molt visual, això funciona com una traca. Teníem tot de polvorins, situacions epidemiològicament afavoridores per a que es donin aquests fenòmens de difusió: revetlles, festivals, festes, etc. Teníem una elevada mobilitat social que fa que els casos secundaris tinguin moltes probabilitats de generar alguna altre cas. I alhora, que algun d'aquests casos es torni a trobar en la circumstància epidemiològicament favorable per produir un esdeveniment súper-difusor (un polvorí). Afegim-hi l'entrada d'una variant en que la R0, la característica intrínseca de transmissibilitat, és més elevada que l'anterior (la Delta o Índia) i altres factors consuetudinaris com la pèrdua de percepció de gravetat per la introducció de les vacunes (que no deixa de ser certa fins un cert nivell) que fan que la trobada entre un infectat i un susceptible pugui provocar amb més probabilitat la transmissió (es té menys cura de mantenir distàncies i tal). I ja tenim la mascletà muntada. En aquests moments fem gala de les incidències més elevades d'Europa. També ajuda a entendre la lògica de les mesures de prevenció a nivell poblacional, als dos nivells bàsics: evitar les situacions de contagi massius (festes, reunions, etc.), i limitar el contacte social per a que els casos secundaris no tinguin oportunitat de propagar a ningú. 

Però això només ha estat l'inici d'un escenari nou. Aquesta explosió de casos fa que no puguem parlar amb propietat d'un brot o una onada, sinó que ja hem entrat en una situació hiperendèmica. Això vol dir que amb aquestes incidències (nombre de casos per unitat de temps), la prevalença de la infecció també és molt elevada (nombre de casos actius en un moment donat). Per tant, no necessitem R elevades per mantenir incidències elevades. Mentre estiguin només una mica per sobre de 1 continuarem tenint incidències espantoses. Des d'un punt de vista pràctic em fa pensar que totes les mesures que prenguem  ara (tocs de queda i altres) tindran un impacte molt menys evident (potser inútil) del que s'havia observat en les "onades" anteriors, i que com a molt suavitzaran el tsunami, que no tingui tanta pendent, però el que realment l'aturarà serà la saturació de la població a nivell immunitari per una acció combinada de la cobertura vacunal i la infecció natural.  El nombre de susceptibles acabarà baixant, ni que ho siguin parcialment, i per tant les probabilitats de transmissió. Això no vol dir de cap manera la immunitat de grup, el SARS-CoV-2 no ens el traurem mai de sobre. 

La pregunta del milió és on està el dintell de contenció del tsunami, que no comenci a desbordar seriosament el sistema sanitari ni les residències d'avis. Ara per ara la pressió no fa res més que pujar, i no s'albira el final. En el plànol teòric hi ha prou gent susceptible per poder col·lapsar, i de sobres, els hospitals (no parlem de primària, que ho està de fa setmanes). Estem davant un experiment epidemiològic inèdit i dramàtic alhora, provocat per una confluència de factors biològics, socials, econòmics i certa manca de visió. Es dona la paradoxa que, també en un plànol teòric, el resultat sigui una població més immunitzada i resilient a noves onades o variants. Ves a saber, però amb aquests raonaments només es pot jugar amb foc. 

Com dèiem ja fa més d'un any, amb un virus d'aquest tipus tothom s'acabarà infectant ho sàpiga o no.


Bon estiu a tothom.