Follow by Email

diumenge, 19 d’abril de 2020

La definició de casos en una epidèmia

 He posat un títol asèptic, com ho serà aquesta entrada perquè em sembla que és important aclarir en el context d'una epidèmia com es defineixen els casos, és a dir, com es defineix exactament una persona afectada per una malaltia, i molt sensiblement, les morts provocades per l'agent infecciós que ens preocupa, en aquest cas el COVID-19. Sembla que sigui una "perogrullada", com es diu en castellà i que no trobo una traducció prou idònia però ja veureu que no és així. I és important entendre-ho bé perquè ara porta tanta cua i debat, i en portarà molt més perquè és objecte d'interessos polítics quan a nivell conceptual és ben senzill. Anem a pams.

En qualsevol brot epidèmic cal definir de bon començament què considerem un cas, una persona infectada, per poder quantificar l'abast de l'epidèmia i prendre les decisions correctes de forma urgent. No podem esperar a tenir tots els mitjans de laboratori que certifiquin la infecció. Aquesta definició de cas es fa a partir de criteris a tres nivells: 1) Epidemiològic; 2) Clínic; i 3) Laboratori. Per exemple, un criteri epidemiològic seria que hagués estat en contacte amb una persona que sabem malalta i/o infecciosa o simplement que viu en un lloc on sabem que hi ha una epidèmia o existeix aquest agent infecciós , el criteri clínic serien les manifestacions de la malaltia (tos, dificultat en respirar, febre, etc.) i el de laboratori un test amb suficient sensibilitat i especificitat per determinar que en la mostra biològica de la persona (sang, saliva, mucosa nasofaríngea etc.) hi és o hi ha hagut l'agent infecciós. De la combinació d'aquests tres criteris surten tres nivells de classificació de les persones possiblement infectades: cas possible, cas probable i cas confirmat. Normalment es defineixen unes pautes inequívoques per classificar una persona en aquestes tres categories (criteris majors i criteris menors dins de cada àmbit), que com una suma, segons el que doni cau en un lloc o en un altre. No deixa de ser un algoritme. L'especificitat és més baixa en els casos probables i augmenta fins els confirmats (idealment prop del 100%).  En aquest gradació, es prioritza la sensibilitat, perquè no s'escapi cap cas i així poder evitar que transmetin la malaltia el més aviat possible. A voltes fins i tot s'inclouen persones que simplement viuen en la zona de risc, seria el cas de les famoses quarantenes dels vaixells que tenien un cas de còlera o pesta a bord. 

Perquè s'utilitza aquesta classificació? Perquè quan es dona un brot epidèmic d'entrada pot passar que no hi hagi mitjans per fer els diagnòstics de laboratori, o fins i tot que aquests no existeixin o triguin un temps en obtenir-se (perquè cal enviar la mostra al laboratori i pot trigar un temps en ser processada), però alhora cal actuar ràpidament. Per això un cas possible serà tractat com si ho fos de forma preventiva per tallar la cadena de transmissió o evitar una mala evolució (aïllament i tractament precoç o observació), un cas probable augmenta la especifictat, normalment perquè es donen criteris clínics molt suggestius, i el confirmat seria un cas del que tenim la prova de laboratori fiable per afirmar que té o ha tingut l'agent infecciós. Així, d'entrada, simplement amb uns criteris epidemiològics i clínics ja podem començar a actuar tot esperant que arribin, si és possible, els tests de laboratori.  Cada malaltia és un cas particular. Per exemple hi ha malalties que donen unes manifestacions clíniques molt característiques (se'n diuen patognomòniques en argot mèdic) i amb un examen clínic permet fer el diagnòstic amb certesa. D'altres malalties poden donar símptomes més inespècífics, o donar-los a l'inici de la malaltia (tos, febre), pel que el contexte epidemiològic resulta clau per sospitar que no es tracti d'una malaltia particular. Així ja afegim criteris clínics i criteris epidemiològics. I cal tenir en compte que els resultats de laboratori també necessiten una interpretació adequada, però aquí m'estendria més del compte (per exemple, no és el mateix un test basat en la detecció d'anticossos que un basat en la detecció de material genètic, la famosa PCR, o un cultiu cel·lular o en medis adeqüats, o l'observació en un microscopi amb una tinció etc.). A l'hora de comptabilitar l'abast d'una epidèmia cal tenir en compte tots aquests aspectes. I per acabar-ho d'embolicar, l'espectre de manifestació clínica de les malalties infeccioses tenen quasi sempre un espectre que va des del infectat assimptomàtic fins el que evoluciona cap a la gravetat i la mort. Així s'entén que en el cas del COVID-19 podem tenir múltiples denominadors, i segons com els considerem podem tenir una xifra o una altra per exemple de letalitat. Totes poden ser correctes però cal interpretar-les correctament i sobretot ser consistent durant tot l'episodi perquè sinó no podem comparar evolucions ni tendències. 

 En el cas de la COVID-19, els seus símptomes són inespecífics (tos, febre, dificultat respiratòria) de qualsevol pneumònia, encara que en el seu curs clínic ha manifestat una plèiade de manifestacions ben particulars. Però d'entrada en un context epidèmic com l'actual una persona amb aquests símptomes l'hem de classificar com a cas possible o probable i tractar-lo com a tal. I evidentment, amb aquesta classificació, podem posar en el mateix cistell pneumònies d'altres etiologies però el que ens interessa ara és que no s'escapi cap cas mentre esperem la confirmació de laboratori. Prioritzem la sensibilitat de detecció dels casos respecte a l'especificitat. Això evidentment, pot portar problemes si posem al mateix sac malalties que tindrien tractaments diferents (una pneumònia vírica i una pneumònia bacteriana), que es solucionen si és possible donant tarctament per tot si això és possible. Però a vegades no és tan fàcil i es pot donar el cas que es donin tractaments inadequats. Són els efectes colaterals d'una emergència sanitària d'aquest tipus. Afortunadament, en el cas del COVID-19 més aviat es fa un sobre-tractament (per exemple, és molt habitual que es donin antibiòtics per pneumònia bacteriana, per si un cas però que no serveixen per res per una afecació vírica). 

Com veieu, el tema de la classificació i abordatge terapèutic i epidemiològic pot ser força complex encara que en la seva rel sigui ben simple. Només cal tenir les idees clares. per establir els criteris de cas des de l'inici i que siguin estables al llarg de tota l'epidèmia i tenir xifres adequades. En el cas del COVID-19, per exemple, els casos que s'han anat donant en els mitjans de comunicació eren tots amb confirmació de laboratori (casos confirmats), per la Societat Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), va estimar en una enquesta que els metges de família a l'Estat havien detectat fins a 900000 casos probables o possibles (només amb una clínica en general lleugera). És un exemple precís que segons quin denominador agafem podem interpretar les dades de forma molt diferent. Per això calen criteris de consistència a l'hora de monitoritzar l'epidèmia (utilitzar sempre el mateix denominador) i explicar molt bé la seva interpretació.  Si es fa bé, s'eviten debats estèrils i confusió. Per exemple, que no s'entengui apareguin un miler de morts que no s'havien comptabilitzat i la ciutadania no sap ben bé d'on surten. I es sent naturalment enganyada amb la pèrdua de credibilitat que suposa. 

Hi ha d'altres sistemes per saber l'abast de l'epidèmia. Un és per exemple estimar l'excés de mortalitat i que és tan senzill com comptabilitzar l'activitat de les funeràries. Si en un període concret sota l'efecte d'una epidèmia veiem un nombre de morts superior al mateix període d'un any sense epidèmia, podem concloure si no hi ha cap altra causa que ho expliqui que aquest excés de morts és degut a l'epidèmia mateixa. Això és important en el cas que no es faci el test a tots els possibles malalts (és el que passa amb la grip cada any), i ara en el cas del COVID-19, sobretot les primeres setmanes quan hi havia escassedat de test i perquè sabem que hi ha gent que ha mort a casa o a les residències sense accés a un diagnòstic de laboratori i a voltes fins i tot clínic. 

Un altre indicador que no entenc perquè no s'ha utilitzat de forma més sistemàtica és el nombre i evolució de les consultes als serveis d'Urgències dels hospitals, específicament consultes per síndromes respiratoris. Ara sabem que és un indicador molt sensible a la quantitat de gent infectada a la comunitat i a més, amb una molt bona cobertura (un 70 hospitals a Catalunya) i fàcil d'obtenir. 

Doncs això, no sé si mai arribaré a fer-me prou rellevant perquè se m'escolti però hauria tingut un bon nombre de consells que donar. Els que em coneixen saben que no parlo a pilota passada,que això sempre és massa fàcil.

Salut i cuideu-vos.

Cap comentari:

Publica un comentari