La vida al límit: Covid-19 i residències d’avis

  Ja sé que és un tema que ens resulta curiosament remot, la nostra memòria històrica acaba allà on ho va fer la Guerra de Troia, i tot el que té a veure amb els dramàtics primers mesos de la pandèmia de la Covid-19 són com aigua passada. Un vel d'oblit s'ha estès i fa riure allò que la pandèmia ens canviaria i bla, bla, bla....especialment dolorós l'hecatombe que va suposar durant la primera onada i l'impacte del SARS-CoV-2 en les residències d'avis, i sobre la qual vaig escriure algunes entrades. De fet, i seguint una lògica biològica, a hores d'ara la meitat dels avis que la van sobreviure ja no deuen ser entre nosaltres, són uns dos anys més o menys la mitjana de vida un cop ingressen a una residència....a rel d'aquesta experiència personal vaig fer una mena d'article on pretenia condensar-la, però m'he trobat en què ja no interessa gaire ningú.  Així doncs, empasto aquí l'escrit per a qui li pugui interessar:

La vida al límit: Covid-19 i residències d'avis

Entre març i maig del 2020 van morir el vint per cent dels residents de llars d’avis amb la primera onada de la Covid-19, poc més de 2000 a la Regió Metropolitana Nord de Barcelona. Un article de New York Times assenyalava ja aleshores l’escassedat d’imatges de la tragèdia, pel que excepte els treballadors d’aquestes institucions i el personal sanitari que hi va intervenir, pocs tenen una visió del que va ser l’abrupta entrada del SARS-CoV-2 en les llars que en van resultar afectades (aproximadament la meitat). I qui no veu, difícilment sent. La confluència de l’extrema vellesa, la rapidesa de la infecció i la manca de recursos per atendre una situació inesperada és probablement la situació més traumàtica que molts professionals de la salut hauran mai viscut.  En algunes van arribar a morir fins la meitat dels usuaris en pocs dies, molts sense l’acompanyament que mereixien. Aquí no va acabar el calvari pels avis institucionalitzats.  Tot seguit van caure les restriccions per protegir-los de la infecció, privant-los durant mesos del contacte físic amb els seus familiars, per molts el darrer vincle que els arrelava en aquesta vida. No es compten com a víctimes de Covid-19 els que van claudicar i es van deixar fondre en la tristesa. Però ho són. I els familiars dels que ho varen suportar són testimonis del deteriorament físic, psicològic i cognitiu que van patir  a causa d’aquest aïllament. Com vam arribar a una situació semblant? Ha estat culpa de la Covid-19 com un imprevisible accident? No es tracta de fer una anàlisis epidemiològica que n’hi ha hagut a bastament. Les residències d’avis són polvorins per un virus d’aquesta mena: espais tancats on conviu estretament molta gent que a més és molt vulnerable a la infecció. Però això no ho explica tot.  Tota crisi, i una pandèmia ho és, posa en tensió i estripa les costures no-visibles de la societat. Són una oportunitat  de fer-ne una lectura de les estructures més íntimes i les pulsions que ens governen. Per exemple, una dada que ha passat massa desapercebuda en temps de lluita per la igualtat de gènere, és que a Espanya hi va haver un excés de mortalitat femenina comparada amb d’altres països durant la primera onada. Això s’explica perquè el 74% dels avis que viuen en residències són dones, i les residències també van ser comparativament més afectades en el nostre país que arreu d’Europa. Però aquesta elevada proporció no respon a la major longevitat de les dones, sinó a una estructura social i econòmica que les fa més proclius a viure els seus darrers dies en una residència geriàtrica. Segurament després de ser cuidadores elles mateixes i enviudar, es queden sense suficient empara familiar o econòmica per continuar al docimicili.

  Les residències d’avis van començar a proliferar els anys 90 del segle passat i responien a la necessitat creixent de cuidar una població geriàtrica cada vegada més nombrosa i la incapacitat de les famílies per assumir la cura de familiars dependents al domicili per la confluència de varis factors: l’atomització i empetitiment de les unitats familiars, la pèrdua del teixit social comunitari que pugui repartir les càrregues, llars inadequades per espai i estructura per acollir persones dependents i la benvinguda inserció de la dona en el món laboral que limitava (no l’ha equiparat de cap manera!), el seu rol de cuidadores. I un augment de la longevitat, que malgrat els avenços biomèdics, significa en gran mesura un allargament de la vellesa. I per tant no només una alça imparable en nombre de gent gran, sinó  amb múltiples patologies i més fràgil. Un recent article al The Week d’una General Practioner que exercia a Londres (la nostra metgessa de família), descrivia la transició  durant 30 anys d’exercici professional, des d’un perfil de pacients domiciliari autònom fins la fi dels seus dies cap a la proliferació de pacients amb múltiples patologies cròniques que no donen gaire més marge que la cura, l’acompanyament i l’administració acumulativa de medicaments. I tot agreujat per una retallada en els recursos per atendre una societat cada vegada més envellida i depenent. Un metge de família del nostre país podria subscriure el  mateix sentiment de frustració al final de la seva carrera que expressava aquesta metgessa anglesa.  Les residències, alhora que han proliferat, tampoc s’han adaptat (no van ser pensades en aquest sentit) a aquest canvi progressiu de perfil cada vegada més fràgil de la gent gran amb la conseqüent inadequació dels serveis i alhora, elevadíssima vulnerabilitat al SARS-CoV-2. 

L’evolució social i demogràfica ha fet que les residències d’avis siguin allò que se’n diu una oportunitat de negoci si es deixen, com així ha estat, a l’arbitri de la iniciativa privada i les lleis del mercat: una demanda creixent assegurada, amb uns estalvis o recursos disponibles ni que sigui en forma de mínima pensió dels clients, on moltes despeses s’externalitzen al sistema públic (per exemple, en cas de malaltia que requereixi hospitalització o cures específiques), alhora que hi ha una molt insuficient oferta pública de places que priva de qualsevol competència. Però també capacitat de liquiditat molt diversa de les famílies que fan impossible l’accés a certs estàndards homogenis de qualitat. Si afegim la laxitud i en alguns casos deixadesa dels criteris de qualitat exigits per l’administració pública, s’explica l’astorant diversitat de residències: públiques en general de grans dimensions, pertanyents a ordres religiosos amb una llarga tradició històrica, fundacions que conserven ideals de servei i visió social però sobretot de tipus privat que tenen com a objectiu el benefici (o diguem-ne rendibilitat) i en alguns casos el lucre. Això inclou des de particulars que reformaven un antic casalot, un xalet o un pis i hi establien una llar d’avis  fins cadenes de residències que tenen al darrera fons d’inversió. El tret comú és la inadaptació creixent al perfil cada vegada més fràgil del resident, agusat també perquè no és fins estadis molt avançats de dependència a ingressar en una residència geriàtrica. Menys del 10% dels residents ho fan de forma voluntària. L’entrada a la residència es contempla com el darrer recurs abans d’abandonar el domicili de tota la vida. Efectivament, el trasllat a la residència es percep com un desarrelament, una mena d’exili no només  físic, fins i tot social que arriba a provocar un cert sentiment de culpabilitat per part dels familiars. La gent gran i particularment els avis institucionalitzats entren en una mena de categoria on se'ls priva de l’autonomia (no pas física, que està ja molt limitada), sinó en un sentit kantià del terme com a subjectes malgrat tot lliures i autònoms que està a la base de la seva dignitat. Fa pensar en una tornada a la infantesa, quan encara no s’és subjecte de ple dret però aquí els drets es sublimen de forma passiva. En un llibre precoç i lúcid publicat al final de la primera onada (Epidemiocracia), ja s’assenyalava que el tracte a la gent gran no era comprensible des d’una perspectiva dels seus drets i necessitats inherents. Aquesta violació fonamental però tàcitament acceptada també explica la implantació de mesures draconianes sense que es tingués en compte el que haguessin volgut els avis que les van sofrir, sovint contra la evidència que ja teníem aleshores, per evitar l’entrada del SARS-CoV-2.  Per exemple, ja sabíem que els aïllaments prolongats dels infectats justificats per la positivitat de la famosa PCR, després de 7 o 8 dies ja no tenia relació amb la infecciositat. O que l’entrada del virus a les residències el vehiculitzaven els treballadors, rarament els familiars si ho feien amb unes mínimes condicions de seguretat que no impedien fins i tot el contacte físic amb els seus fills i familiars. I finalment, aquestes mesures no responien a la gran diversitat d’establiments que permetien molta més flexibilitat. Aquesta política sanitària estava en clar contrast amb les mesures implantades en una altra població també institucionalitzada, però en els serveis penitenciaris. Les necessàries mesures es van implantar però amb tota la cura per a que no provoquessin aldarulls en forma de motins i respectant els drets inherents dels presidiaris que estan constantment sota el desitjable escrutini dels seus advocats i els fiscals. Els avis no han organitzat mai un motí, però tampoc són culpables de res. 

  Però anant més al fons de la qüestió, les mesures implantades responien a unes pulsions menys evidents: una aproximació purament biomèdica de la infecció (cal evitar-la sense més consideracions), la necessitat de tenir unes instruccions diàfanes sobre què calia fer en forma de protocols que esvaeixin el comprensible terror que la infecció produïa (sobretot en els treballadors que havien viscut brots durant les primeres setmanes de la pandèmia que van deixar un llast traumàtic), però que alhora anul·lava el sentit crític a l’hora d’implantar-les i finalment, la creixent fiscalització en tots els àmbits de la nostra societat (la paraula “denunciar” davant qualsevol conflicte ens cau cada vegada més fàcilment de la boca). Això feia planar el temor que si irrompia la infecció de nou i es demostrava que no hi havia una adherència adequada protocols caigués sobre la residència (o l’entitat que la regentava) una denúncia de familiars o el ministeri fiscal actuant d'ofici. I de retuc una adhesió sense esquerdes a aquestes mesures i fins i tot exagerant-les en alguns centres (a voltes imposades pels equips directius de grans empreses que n’eren propietàries), tant per un excés de zel com per fer creure que era una garantia de qualitat. Es va arribar a donar una mena de cercle viciós en què es volia evitar situacions com les viscudes en què els avis van perir aïllats perquè en tant que infectats no podien tenir contacte amb ningú, però alhora calia evitar aquest contacte per a que no es donés una situació semblant. Mesos més tard, es podia observar com certs establiments residencials feien gala de les mesures de bioseguretat implantades com un recurs publicitari al costat d’una fotografia d’un avi amb posat joiós.  Aquesta espassa de Damocles efectivament ha caigut en algunes institucions però allí on ha prosperat ha estat perquè la Covid-19 va posar de relleu greus disfuncions de certs establiments. 

Com hem dit abans, hi ha una gran diversitat d’establiements i la majoria ofereixen una atenció adequada pels nostres avis dins un ample ventall segons l’esforç i els recursos de que disposen. La por a l’estigma del col·lectiu de professionals i institucions que treballen en l’àmbit geriàtric,  atiat per alguns escàndols mediàtics, no és de cap manera just. Però n’hi ha en què el mot dignitat trontolla o s’esvaiex. A rel de l’encertat decret que va posar les residències sota el control directe dels equips d’Atenció Primària, va permetre que fossin testimonis que en certs establiments, no es respectava la dignitat dels avis.   És una realitat, com la que tot exili comporta, que ens ha passat massa desapercebuda i que també n’és culpable, per deixadesa, l’administració que hauria hagut de vetllar perquè certs mínims es complissin. Però també deguda a la tendència a assegurar certs marges de benefici que, com en tota empresa, poden venir de la limitació o retallada de la qualitat i/o les condicions de la feina que es realitza. I això també va tenir efectes sobre la vulnerabilitat a la Covid-19. En un interessant i gran estudi de les residències d’avis a Anglaterra, es posava de manifest la relació entre la temporalitat dels treballadors, formació i la baixa ratio treballadors/residents i la probabilitat de patir brots i brots més extensos de SARS-CoV-2. Més risc que la infecció entrés, menys capacitat de resposta a més de ser indicadors d’altres condicions de base que l’estudi no recollia.  Però també cal avisar que l’afectació de la infecció també va tenir un component d’atzar i que una residència en fos o no afectada tampoc indica d’entrada res de la seva qualitat.

Des d’una perspectiva més individual, la gestió de la Covid-19 en les residències d’avis va empènyer als professionals de la salut, si en feien una anàlisi honesta, a una situació vidriosa. En epidemiologia es plantegen els problemes en forma d’indicadors que permeten una mesura objectiva d’allò que s’assoleix o s’evita i es formulen en un sentit positiu. No accepta massa discussió per exemple provar de baixar la taxa d’embarassos no-desitjats en noies joves a l’Àfrica sub-sahariana o les morts per malària en nens. En el cas dels avis, evitar en sí mateix el risc d’infecció per SARS-CoV-2 i per tant la mortalitat per Covid-19 significava  tal com es va afrontar el trencament amb els darrers lligams que donen sentit a l’etapa final de la vida que fos com fos seria necessàriament breu: el contacte amb la família essencialment, i molt particularment amb néts i besnéts (altrament, com vam saber també, els nens eren transmissors poc eficaços de la infecció).  L’aproximació purament tecnocràtica doncs, potser arrelada en un rebuig a la idea d’acceptar el risc de morir que tots en qualsevol moment tenim,  buidava de sentit la intervenció i filtrejava amb l’absurd. Dit planerament, els avis no moririen de Covid-19, però sí de pena o amb tristesa. Ningú va preguntar-los què preferien, si una protecció bunkeritzada contra la Covid-19 o mantenir el contacte amb els seus familiars, posant en evidència l’exili social del que parlàvem. I encara que no estiguessin en condicions de respondre res, sabem la resposta.  I no va ser la correcta per part de les autoritats sanitàries i referents mediàtics, algunes amb un desconeixement clamorós del que realment significava la Covid-19 a les residències d’avis. I aquesta resposta s’explica per una confluència de factors psico-socials que la pandèmia ha posat de manifest i que ara contemplem com s’hi ha clos de nou un vel que les fa opaques fins que una nova crisi les faci paleses de nou. Algú recorda encara  quan es deia que la pandèmia suposaria un canvi en la nostra manera de pensar, viure i actuar?

En un cert moment de la vida se’ns desperta el corcó de la temença a una vellesa desatesa i dins dels plans de futur, més o menys conscients, apareix la dèria d’estalviar, cavil·lacions sobre la dimensió de la pensió que fruïrem i finalment  la por a la decrepitud i la dependència.  També el desig de no ser en el futur una càrrega pels nostres fills o nets. Envellir, com deia Bette Davis,  no és per a covards. En un giravolt que frega el sarcasme, no és impensable que molts diners dels fons dels plans de jubilació que aquests pensaments conviden a subscriure estiguin precisament invertits en la indústria geriàtrica (dos mots que em repugna casar en una frase). No sembla que estiguem per la feina de revertir la piràmide demogràfica, ni tan sols d’acceptar la immigració que pal·liaria la gerintrificació de la nostra societat. Alguns coven la idea, com patètics nous Prometeus, que la ciència farà de la vellesa una lacra del passat, amb un clar arrelament en el pensament màgic que tot es pot solucionar amb una intervenció purament tècnica. Però si això pogués succeir, res no esborra el que fins ara hem viscut i ens ha fet constatar la Covid-19, ni revertirà el final no merescut de molts avis del nostre país. De forma més realista i pragmàtica ja s’advoca per potenciar les cures a domicili (el País Basc n’és pioner), repensar el model de residències tant des d’un punt de vista arquitectònic o més enllà, dels mateixos habitatges i el teixit urbà, i models de residències integrats en el teixit social (idees i exemples no en falten, com integrar els espais exteriors amb llars d'infants), que les facin més en la mesura humana i no llars d’exiliats. Però això només serà possible amb una clara voluntat social i la iniciativa pública. Hi ha certs àmbits al marge de consideracions ideològiques, que com ha demostrat la pandèmia no es poden deixar a la mà invisible d’Adam Smith i executada pel sector privat.   En tot cas cal atrevir-se a pensar-hi amb una certa profunditat si com deia aquell no ens volem perdre la meitat de la pel·lícula. I pensar honestament no és de franc.