Rebrot

Estava escrivint un parell de posts sobre aquestes coses que interessen poc a no gaire ningú, quan em sento empès a tornar-hi amb la COVID-19. Jo vaig manifestar que el més esperable era que tinguéssim un estiu tranquil. Era una barreja de desig i plausibilitat lògica, ara no sé què manava més. Que el SARS-CoV-2 es comportés com ho fan els altres virus respiratoris que es tornen quasi invisibles durant aquests mesos i ens permetés descansar i refer-nos pel que pugui passar a la tardor, o les ganes de descansar i deixar-se amarar despreocupadament pels llangorosos dies caniculars.  No està essent així, tot i que no podem parlar de segona onada epidèmica. Posant el macro a nivell Europeu el que ens passa no deixa de ser un rebrot regional. I dins mateix de Catalunya es pot delimitar força bé on es focalitza aquest brot. Això no vol dir que a tot arreu les dades no siguin alarmants. De fet, el que estem veient és que si no ho parem anem tots cap a la situació en la qual està el Segrià, unes zones hi arribarien d'aquí una setmana, d'altres d'aquí a tres. No és doncs una simple situació de rebrots localitzats.
 Atesa aquesta situació, es plantegen dues preguntes. Perquè està passant això? Com evolucionarà? Jo he estat posat en un projecte d'estudi de contactes en el marc d'un estudi científic, per tant força rigorós, i en el que ja hi treballàvem des del mes de maig. Això ens ha permès anar prenent el pols  a l'activitat dels SARS-CoV-2 en la comunitat, on i com es transmetia, i per tant fer-nos un dibuix mental del que està ocorreguent. Un cop passada la onada epidèmica, ja al mes de maig, era clar que el virus tenia el seu principal viver en poblacions socialment desafavorides, amb  condicions proclius a la transmissió contínua però restringida i que es detectaven difícilment (habitatges petits, amb molta gent, relació tancada i intensa entre ells i pobre accés al sistema de salut i en general al sistema d'atenció social). Com que a més són poblacions joves els casos quasi sempre eren lleus pel que era poc evident la seva presència. Només els pescàvem quan algun arribava al sistema de salut i estiràvem el fil. No és un model particular de la COVID-19, moltes malalties infeccioses tenen una base socio-econòmica. I no té res a veure l'origen ètnic, religió, color de pell. És una qüestió purament social i fos qui fos, encara que es cregui un ari de torn o un catalanet de set cognoms, en les mateixes condicions en seria igual de susceptible. 

 Després d'aquesta evidència, va quedar clar que el segon cercle on s'ha anat estenent el virus ha estat la població jove. No té res a veure tampoc amb cap prejudici i respont a una anàlisi objectiva. No venen a lloc les consideracions sobre si estem culpabilitzant no sé qui o creant una societat moralitzadora, etc. etc. La població jove té pautes de conducta que en fan més fàcil la transmissió: més mobilitat i interacio social, manca de percepció de gravetat i conseqüent deixadesa en les mesures bàsiques de prevenció (distància, mascareta, rentat de mans). Si jo mateix he hagut de rebre consultes d'amics i parents sobre si els seus fills joves i adolescents  havien d'anar de caps de setmana amb una trentena més d'amics en una casa de colònies, què no pot passar en cercles potser menys conscienciats? Només cal passejar-se els capvespres per Lloret, pel centre de Barcelona per constatar-ho. Al Segrià, doncs, només hem vist de forma  accelerada aquesta seqüència. La població vulnerable, aquest cop molt mòbil i la predisposició social per a que la infecció es trasvassés i vagi infliltrant de nou a la comunitat en general (el que es diu transmissió comunitària). I d'aquí els casos d'infecció en els nuclis familiars, petites trobades que fins aleshores estaven protegides però que a mesura que augmenta el nombre d'infectats circulant esdevenen situacions de més i més risc. El següent pas és que entri en el cercle de població més vulnerable, la gent gran, que és la més protegida perquè es socialitza menys i sobretot, crec, ha adoptat el comportament més caut. Per això veiem pocs casos greus.  És el mateix virus però un altre perfil epidemiològic probablement semblant al que deuria estar passant el mes de febrer però ara ens n'adonem. 

 De totes maneres, crec que no és la mateixa situació. Primer, el virus no va començar aleshores circulant en la població més socialment vulnerable. En segon lloc la gent gran està molt més protegida, però només és una qüestió de temps que sobreixeixi i els afecti també.  Per tant, quan veiem que augmentin els ingressos hospitalaris de forma important, ja haurem fet tard.  Un indicador més precoç és el percentatge de proves de PCR positives de les que es recullen els Equips d'Atenció Primària. Fa dos o tres setmanes era del 2-3%, ara ja superem de llarg del 10%.   Finalment, el sistema sanitari està molt més ben preparat per assumir una allau de casos greus.
 Què passarà a partir d'ara? Fa de mal dir, com en tot amb aquesta epidèmia. A curt termini tan de bo les mesures actuals funcionin ni que sigui en alguns llocs, perquè les dades ja donen per fet que hem fet tard al Segrià i probablement a l'Hospitalet.  Però les dades avui per avui són descoratjadores i els 400000 vehicles que el cap de setmana han sortit de Barcelona encara més. Tampoc crec que arribem a una allau de casos ingressats ni a la saturació del sistema com el mes de març i abril.
 Un punt qualitatiu diferent en la situació actual és que el personal sanitari està esgotat, física i psicològicament, i  necessitava com l'aigua la pausa de l'estiu. Correm el risc que part del personal claudiqui. A nivell social, per acabar-ho d'amanir, també podem arribar a un punt de rebel·lia tàcita si s'apliquen mesures de contenció massa severes i massa temps. L'esgotament social també és evident i la perspectiva d'un agost confinat és difícilment acceptable i que les mesures que es dictin no es compleixin, i s'accepti el risc de la infecció per pura claudicació, però en aquest cas social.  I a mig termini, que és el més paorós per a mi, és que el fet que al bell mig de l'estiu tinguem el virus cuejant amb tanta força és un molt mal presagi del que pot ocórrer a la tardor. M'alegraré molt d'equivocar-me.
 I una darrera pregunta, ho hauríem pogut fer millor? D'entrada he d'avisar que això no és un assaig clínic i no és honest dir que si s'hagués fet o deixat de fer tal cosa aniríem millor. Això va pels polítics oportunistes de torn de tots colors i altres opinadors de poltrona (científica i mediàtica), perque no ho podem saber del cert. Ara, és evident que la política seguida fins ara no ha donat el resultat que es buscava. Personalment crec que s'ha badat per diverses raons de tipus estructural, quan el mes de maig observava, una mica atònit, com és que no es generalitzaven els estudis de contactes com el que vam començar a fer aleshores en el marc de l'estudi ni es feia recerca activa en aquests nuclis de població més susceptible a la infecció. Em reservo la meva opinió després de l'experiència immersiva que estic fent en el sistema sanitari català. Només diré com en manta vegades, que una situació d'aquest tipus ha posat de relleu totes les seves disfuncions i que ho acabarem pagant absurdament.

Bona sort a tots, feu bondat i cuideu-vos. I no sé si dir bon estiu...

1.Una nota per si algú li pica res:

 Llenço un missatge  als demagogs i ximplets de tots colors: a tot aquell que hagi utilizat arguments racials o religiosos per estigmatitzar ningú per causa de la COVID-19 o m'acusi a mi de fer-ho ha comès o està cometent un acte d'imbecil·litat. És més, fins i tot des d'una perspectiva egoïsta aquest estigma juga en contra dels interessos generals perquè perpetua l'aïllament, el pobre accés al sistema de salut i les condicions que fan perviure l'agent infecciós en aquests nuclis, com bé sabem els que treballem amb VIH. I el bonisme mal entès  impedeix fer anàlisis serenes i prendre decisions de mirada ampla sense prejudicis, com per exemple provar de canviar un sistema econòmic que no obligui als pagesos de la fruita que no poden decidir els preus del seu producte i per tener un minso benefici estan obligats a contractar temporers per quatre rals que no tenen altra opció que viure en condicions precàries per a que poguem pagar, nosaltres, una fruita que ara veiem que en realitat pagàvem ben cara  però la factura ens arriba tard i per sopresa mentre algun intermediari s'enriqueixi pel camí, perquè, senyors i senyores, la Salut Pública ben entesa  tracta precisament de tot això i més i posats a dir, ja va essent hora que se li doni el rang i dignitat que mereix i no sigui la germana pobra de la medicina. Ja m'he quedat descansat. 

Relectures

 Estava fullejant a casa de la meva germana el llibre Classes de literatura, de Vladímir Nabokov, l'autor de Lolita (i gran especialista en lepidòpters, per cert, però les papallones no donen per massa fama). En la introducció diu que el bon lector no ha de saber llegir, sinó rellegir. Tornar al text una vegada i una altra i descobrir i redescobrir el teixit íntim, el joc de la llengua i les idees enterrades sota d'altres idees com un arqueòleg. A mi m'ha desassossegat aquesta afirmació. Prou que em costa assumir que no podré ni de lluny empassar-me tot allò que aixeca la meva curiositat, que a més a més també hauria de rellegir les meves antigues lectures. És frustrant, com qui té una set per empassar-se un oceà però una palleta per succionar unes escasses gotes amb un temps finit, massa finit. Però li he fet cas, i he rellegit dos títols que em van impactar i que crec que vaig llegir més o menys per la mateixa època. I de tots dos n'havia fet una entrada que, ara també, he rellegit. Els llibres són un meravellós i inquietant assait de Viktor Klempeler LTI: La lengua del Tercer Reich, i l'altre una novel·la, autobiogràfica, de la Primera Guerra Mundial Parte de Guerra de Edlef Kröppen. La primera impressió és que esgarrifa la quantitat de coses que arribem a oblidar. Sempre queden gravats aquells passatges, imatges, frases que ves a saber perquè ens han impactat. I de què anava el llibre, la seva "olor", literàriament parlant. Però és cert que en rellegir-lo és com si aterrés en una pista coneguda, me n'adono de més detalls i tinc una agradable sensació d'aprofundir-hi. També perquè no ha passat poc temps ni poques coses des que vaig acabar amb l'epíleg i, per tant, més que una relectura és una nova lectura perquè el llibre pren una nova dimensió.
 Parte de Guerra continua tenint la seva força colpidora, un manifest pel pacifisme menys edulcorat i més punyent que Sin novedad en el frente de Remaque i que ha estat no sé si amb justícia la novel·la més popular ambientada en la Gran Guerra. M'ha recordat que si bé la Segona Guerra Mundial va ser més sanguinària per nombre de morts i perquè es va fer extensiva a la població civil de forma directa (en la primera els va afectar amb fam i privacions, però no amb bombes caigudes del cel ni destrucció de grans ciutats), històricament va representar un trauma més agut. Un abans i un després. En les guerres anteriors encara s'estilava el cos a cos, els enforntaments tàctics entre grans exèrcits, una certa noblesa i regles del joc a camp obert que contrastaven amb la crueltat del moment del fragor i la batalla. En la Gran Guerra es va industrialitzar la mort, mecanitzar la matança i es buscava, literalment, dessagnar l'enemic com ho faria una piconadora. La visió que més temien dels soldats d'infanteria era veure com un company es volatilitzava literalment en l'aire, percudit per un obús. L'horror de desintegrar-se, sense el trànsit d'una agonia que permetés uns pensaments de comiat, una pregària, un adéu.
 Paral·lelament he anat rellegint fragments d'una altra obra però que fa referència a la Gran Guerra des d'una altra perspectiva, amb una anàlisi exhaustiva (diria que quasi erudita) sobre el procés que la va provocar. Es tracta de Sonámbulos de Christopher Clark, una altra lectura fascinant i més recent de la que també en vaig fer una entrada en aquest blog. I aleshores s'ha produït aquesta màgia dels llibres, de les lletres, que permeten viatjar en l'espai i el temps i veure, i quasi viure, un fet des de dues perspectives, totes reals i complementàries, la macro-història al final també escrita i decidida per individus concrets (Sonámbulos) i la micro-història,  les conseqüències sobre persones concretes que s'hi han trobat com empeses per un torrent desfermat dins del qual només han pogut xipollejar i, amb sort, evitar anegar-s'hi com el tinent Reisinger, el protagonista de Parte de Guerra. Com si completés amb tessel·les  un mosaic que en sí mateix és més que la suma d'aquestes precioses peces.

Nota:Anava ara a continuar la disgressió amb l'obra de Viktor Klempeler, però ja veig que donarà per una altra entrada que tinc massa teca ja.

Hi haurà una nova onada epidèmica?

    No ho sé. Ningú no ho sap. Feta aquesta declaració d'ignorància supina, matiso la pregunta. És previsible una nova onada epidèmica del COVID-19? I si és així, quina intensitat pot tenir? A la primera pregunta, la resposta és que sí. I encara que ho consideréssim poc probable, justifica de sobres que estiguem tan ben preparats com sigui possible. A la segona, torno a la cassella de sortida. No ho sé. Com sempre hem anat fent fins ara, malgrat sorpreses que hem tingut, només podem tirar d'analogia amb el que ocorre amb d'altres virus de transmissió respiratòria, les eines que ens dona l'epidemiologia i el sentit comú. També hi ha els models matemàtics però, francament, fins ara han predit coses com que després de  la pluja sortirà el sol, i no gaire més (i encara així alguns s'han equivocat). Per fer una analogia no ens serveixen els altres dos coronavirus que van fer el salt a l'home, el SARS-CoV-1 (2003) ni el MERSV (2012). El primer el vam eradicar perquè era poc transmissible entre homes i les accions de contenció van ser molt eficaces. El segon continua essent essencialment una zoonosi que esporàdicament passa dels camells a l'home. Tenim, doncs, com a models més adients, el virus de la grip (Influenza) i un altre que no se n'ha parlat gaire però que també és molt conegut també, sobretot entre els pediatres, el Virus Respiratori Sincitial (VRS). Són els dos dels que registrem directa o indirectament els casos cada any, però hi ha una plèiade de virus respiratoris que ens afecten estacionalment: adenovirus, enterovirus, rhinovirus i fins i tot una colla de coronavirus ja coneguts. Tots sabem per experiència empírica que els constipats són molt més freqüents els mesos de tardó-tardana, hivern i inici de la primavera. El influenza i el VRS  mostren sistemàticament una onada epidèmica que es pot monitorar indirectament molt bé. Una, la grip, a través d'això que s'ha fet tan conegut com l'excés de mortalitat, el segon perquè és la principal causa d'hospitalització en nens per un quadre típic que es diu bronquiolitis aguda. L'onada de la grip és més variable, tant en l'inici com en la dimensió però sempre es circumscriu entre la tardor i primavera amb la fase més aguda a principis d'any, i el del VRS és sorprenentment previsible i estable en dimensió, dates d'inici i durada com ho veiem en aquesta gràfica d'anys successius del Japó:

Font: Yamagami H, Kimura H, Hashimoto T, Kusakawa I, Kusuda S. Detection of the Onset of the Epidemic Period of Respiratory Syncytial Virus Infection in Japan. Frontiers in Public Health. 2019 ;7:39. DOI: 10.3389/fpubh.2019.00039

Un dels factors que diferencia la grip del VRS i explica que sigui menys predictible és que cada any tenim una nova soca que pot ser diferent o molt diferent, i troba una població més o menys susceptible perquè els virus d'anys passats i la vacuna sempre deixen un rastre d'immunitat creuada. Pot haver-hi d'altres factors de virulència però no estan molt ben compresos. I també factors ambientals que no estan, tampoc, molt ben aclarits: humitat relativa, calor, radiació solar. El VRS no té vacuna, tampoc influencia massa la immunitat, no en genera o és residual que jo sàpiga i a més afecta en una població que poc en pot tenir perquè no ha estat gaire exposada anteriorment (infants i nens molt petits de menys de 2 anys, fixeu-vos amb el contrast amb el SARS-CoV-2). Un pediatra que treballi a l'hospital et pot predir quan apareixerà el VRS, quan començarà a veure casos de bronquiolitis i quan desapareixeran com els japonesos de més amunt mostren tan bé. La precisió amb que es dibuixa la corba del VRS fa pensar que hi ha un factor molt precís que marca la pauta, potser la irradiació solar i la quantitat de rajos UV que l'inactivin i que depèn de la inclinació de la terra o algun rellotge biològic intern en què les diferents generacions de VRS van adquirint algun canvi epigenètic fins fer-les poc transmissibles. La immunitat no ho podria explicar, com tampoc ha explicat que l'onada SARS-CoV-2 s'estigui extingint, amb només un 5-10% amb anticossos (això suposant que aquests anticossos facin res). Tampoc explica l'extinció cíclica de la grip.
   Tota aquesta disgressió, com es transposa al SARS-CoV-2? Simplement, que com a virus de transmissió respiratòria és possible que també estigui influït per factors anàlegs al VRS i la grip, per tant ambientals i potser n'hi hagi d'altres que hi contribuieixin (a l'hivern tendim a estar més en espais tancats amb el risc de transmetre'ns aquests virus). Com que és la primera vegada que ens hi trobem i atesa l'analogia, la conseqüència és la mateixa. Cal estar preparats per una resurgència que serà més probable durant la tardor-tardana o inicis d'hivern. I això ja s'està fent.  Però tinc un altre argument a favor que el SARS-CoV-2 es comporti de forma estacional. La seva aparició va coincidir precisament amb l'inici del període de més floritura d'altres virus respiratoris (les acaballes de la tardor i inici de l'hivern septentrional). Va ser casualitat que el pas del medi natural a l'home passés aleshores o causalitat? O és que ja estava circulant a baixa intensitat i es van donar les circumstàncies ambientals precises per a que es tornés epidèmic? He llegit un article recent que suggereix que el virus estava ja circulant entre els homes el mes d'agost. Ho diu un de Harvard, que això sempre vesteix. Tindria més lògica que fos així que no fos pas un salt puntual de l'hoste a l'home generés de cop una onada d'aquesta intensitat. De fet, tant el influenza com el VRS no deixen de circular mai, només que ho fan a baixa intensitat i són imperceptibles si no es busquen amb molta precisió. La malària fa el mateix en zones on és estacional. Si aquesta observació fos certa, seria una prova molt forta que el coronavirus es comportarà de forma estacional.  Hi ha algun argument en contra? La primera és que no té perquè fer-ho, és un virus nou i com en altres aspectes pot sorprendre (positivament), en aquest sentit. L'altre és que conceptualment no deixa de ser de moment una zoonosi. Vivia en rat-penats i ha passat a l'home, i com d'altres brots epidèmics de zoonosis tendeix a autolimitar-se perquè no es troba prou bé en un hoste que és accidental. Però això pot no ser cert. El VIH també havia estat una zoonosi i mira'l. I l'extensió que ha adquirit més aviat demostra que es troba bé, massa bé, entre els homes però no sabem encara si prou per persistir-hi. La grip del 1918 que ara esmentaré també va desaparèixer.
 L'altra pregunta que em posava és quines dimensions pot tenir aquest ressorgiment. Provoca una suor freda que hi hagi una onada més forta que la que hem patit. Sigui com sigui i en certa mesura la podrem modular, teòricament, amb la implantació de mesures de control precoces (el famós confinament i les mesures de bioseguretat que haurem de mantenir vives o latents per despertar-les ràpidament fins la tardor). Tirant d'analogia, una que em resulta inquietant és la de la grip del 1918 a la qual s'ha fet tanta referència. Va ser peculiar en molts aspectes, però un que a mi m'inquieta és que es va desenvolupar en tres onades successives, i la més mortífera va ser la segona, com podeu veure en la figura aquesta:

Font: Taubenberger JK, Morens DM. 1918 Influenza: the mother of all pandemics. Emerg Infect Dis. 2006;12(1):15‐22. doi:10.3201/eid1201.050979


     No se sap perquè es va comportar així, entre altres particularitats, però és un precedent inquietant. Té certa lògica que la primera onada s'autolímités pels factors ambientals (va començar avançada la primavera), i la segona just a l'inici de la tardor, una mica d'hora, i els gràfics suggereixen que es va atenuar per les mesures de confinament (apunt: malgrat tots els avenços hem aplicat a la COVID-19 bàsicament les mateixes mesures que fa cent anys, ni més ni menys). La tercera va reaparèixer coincidint amb els mesos més favorables.
 Hi ha un concepte, i jo ara ja teoritzo, que és el de càrrega viral comunitària, que ve a definir la quantitat de virus que circula en una població, no a nivell individual. Això s'ha aplicat en el VIH des que es va implantar l'estratègia de tractar tants infectats com sigui possible per disminuir la quantitat de virus que circula i disminuir així les noves infeccions. Pot tenir certa lògica que la segona i abrupta segona onada fos provocada pel fet que en l'interludi hi hagués relativament molt de virus circulant (més que en un cicle viral normal), i que en donar-se les condicions adequades explotés, literalment. Com si epidemiològicament fos un cartutxo ben carregat durant la primera onada. Observant avui per avui com encara cueja el SARS-CoV-2 i si continuem sense perdre'l de vista els mesos d'estiu estaríem en un escenari d'aquest tipus, arribaríem als mesos crítics amb una càrrega viral comunitària prou forta per produir una important onada epidèmica. Si la teoria fos certa, té molt de sentit que provem de buscar els casos activament i tallem les cadenes de transmissió tant com poguem per disminuir aquesta "càrrega viral comunitària" amb els estudis de contactes. I que tots plegats fem bondat. I si no passa res, recordar que no sabrem si és perquè de forma natural la COVID-19 ja ho anava a fer o ha estat el resultat de les mesures que hàgim pres. En tot cas, això ens indica que potser estem en un període crític de control de l'epidèmia.
 Evidentment, això només és una disgressió personal. Com que tot indica que d'aquí a aleshores no hi haurà cap remei ni cura màgica (les "magic bullet" millor no comptar-hi mai), la conseqüència és la mateixa, cal estar preparats. Però confesso que vist el que hem vist i les conseqüències a tots nivells, tinc una certa suor freda pensar el que podria arribar a ocórrer.
 En el passat, quan es guarien ben poques coses, el prestigi dels metges venia donat per l'ull amb que predien quan un pacient moriria de tal o qual cosa. No ho confessarem mai, però entre els epidemiòlegs també es dona aquest tic, d'alegrar-se quan un l'encerta encara que sigui una previsió ominosa. Dona prestigi tot i que cal recordar que fins i tot els rellotges aturats l'encerten una vegada al dia. Però un cop suprimit l'ego que a tots ens habita, espero, desitjo, anhelo que no passi res de res, i si passa, que mantinguem els llaços de solidaritat i esforç comú per apaivagar-ho.
Això si, mentrestant els que puguin i vulguin hauran de tenir sexe com ho va pintar premonitòriament Magritte (tan surrealista com aquesta època que ens ha tocat viure), com també aconsella un altre estudi de Harvard (institució que acabarem per cremar com en els bons temps de la Inquisició).