diumenge, 31 de juliol de 2022

Monkeypox

 L'emergència del monkeypox ha suposat la cirereta del pastís d'un cicle pandèmic que sembla que no hagi de tenir fi. Però aquest brot té unes connotacions molt diferents respecte al SARS-CoV-2. Primer, no es tracta d'un virus nou, el coneixem des del 1970 i podem afirmar que tampoc representa cap evolució respecte al virus endèmic en animals selvàtics, sobretot rossegadors, en països de l'Àfrica tropical. Fins ara havia provocat casos i brots autolimitats en aquests països i ocasionalment algun cas importat o a través d'animals infectats en països occidentals sense que hagi anat més enllà. En segon terme, es tracta d'una infecció que fins ara es transmetia amb dificultat entre els homes. No som els seus hostes naturals, infectar-nos era una mena d'accident epidemiològic. Per això tampoc hem observat mai brots extensos i incontrolables. La tendència era que s'esvaís la infecció sense massa mesures de contenció i que apareguessin pocs casos secundaris. Què ha ocorregut, doncs? Per mi un fenòmen ben interessant, tot i que inquietant. Teníem la percepció que allò que ens pogués afectar de nou serien nous virus, substancialment diferents dels seus ancestres selvàtics, fins el punt de considerar-los com a noves espècies. Un clàssic esquema evolutiu de tipus Darwinià d'adaptació. Però ara el monkeypox es transmet entre nosaltres amb un notable èxit sense que hagi patit cap mutació rellevant. Li hem canviat l'entorn, li hem donat més possibilitats i el virus les ha aprofitades com una mena de nou nínxol ecològic. I no només això sinó que aquest nou entorn fins i tot ha modificat la presentació clínica clàssica de la malaltia (una erupció vesiculosa que deriva en pústula i crosta, generalitzada, que afecta palmells de mans i peus, amb adenopaties, febre i malestar general i dura 3-4 setmanes). Ara veiem casos clínics que mimetitzen malalties de transmissió sexual, amb erupcions en l'àrea arogenital i peribucal o en mucoses anal i orofaríngea amb símptomatologia local. Fin si tot s'observen úlceres solitàries que d'entrada farien pensar en una Sífilis primària. Breument, el monkeypox ha esdevingut una malaltia sexualment transmissible, encara que no és una malaltia de transmissió sexual. Això no és completament nou, ja ho havíem vist amb el Virus de la Hepatitis A (de transmissió fecal oral) o amb la Shigel·losi per Shigella sonnei. Però en cap cas ho havíem observat en una infecció importada del tròpic.  

El Monkeypox de moment s'ha transmès en el context de contactes molt íntims, i no hi ha un contacte més íntim que una relació sexual. Per això l'observem en persones amb molta promiscuïtat sexual i sexe desprotegit, que a més tenen tendència a agregar-se entre ells. Que siguin Homes que tenen Sexe en Homes (HSH) no és un fet causal (he escrit causal, no pas casual!). Si fossin relacions heterosexuals passaria el mateix. Només ens diu que aquestes xarxes sexuals tant de risc i intenses es donen sobretot entre  HSH. I avui dia hi ha unes condicions epidemiològiques ideals per la difusió en aquests àmbits de risc elevat de qualsevol infecció. Ja ho sabíem amb els dos casos esmentats, però també amb gonococs multiresitsts i el virus del VIH. Les xarxes s'estenen a nivell internacional amb fenòmens d'amplificació com són llocs de contacte, "trobades festives multitudinàries" adreçades al col·lectiu HSH, etc. A més de tot això també s'ha esmentat com a factor afavoridor el fet que els nascuts fa menys de 40 o 45 anys ja no estan vacunats de la verola clàssica que confereix una important protecció contra el monekypox (són virus cosins-germans), l'augment de casos en els països endèmics per la deforestació i invasió d'espais naturals i per tant d'origen ecològic i l'elevada mobilitat post-pandèmica. 

De cap manera això significa que tot HSH participi d'aquest comportament de risc epidemiològic, ni el fet de tenir una orientació sexual específica els identifiqui com a tals persones de risc. I això ens porta a la qüestió espinosa de l'estigma. Cal evitar-lo de totes totes per tres raons principals. Primer perquè és una barrera d'accés dels col·lectius de risc al sistema sanitari i per tant a les mesures de prevenció i control (ho sabem de sobres amb el VIH), segon perquè llença el missatge erroni que es tracta d'una infecció que a mi no m'ha d'afectar perquè és problema d'un col·lectiu amb qui no m'identifico (i que fins i tot puc arribar a menyspreuar), i tercer per una qüestió de dignitat de tota persona que mereix una atenció equitativa i sense prejudicis.

Això no exclou una reflexió crítica sobre la vulnerabilitat que ha posat de manifest el monkeypox. Per exemple, em va deixar astorat una carta publicada a The Lancet Infectious Diseases, en que uns investigadors d'un institut de recerca Alemany asseveraven que no importava qui transmetés la infecció, sinó reduir la famosa R per sota de 1. Tal qual. Des d'un punt de vista de Salut Pública no té ni cap ni peus una reflexió d'aquest tipus que amaga un intent molt groller de salvar la qüestió de l'estigma. Perquè precisament, per dirigir els esforços adequadament (per exemple una vacunació), hem d'identificar les persones més vulnerables tant a ser infectades i infectar com a desenvolupar malaltia greu.  I al marge d'això, es pot discutir si una condescendència exagerada respecte certs comportaments no haurien de donar lloc a una reflexió sobre la responsabilitat personal respecte als riscos col·lectius que això suposa. Jo, que he conegut l'època en què el VIH era una sentència de mort, sóc molt sensible a la banalització de qualsevol infecció i la idea que tot està permès sense jutjar res ni ningú i que simplement sigui tabú i fins i tot motiu d'estigma provar de discutir-ne serenament, de forma equànime i sense prejudicis. Quan el Departament de Salut, en el seu darrer comunicat precisament esmenta que la infecció està relacionada en context de "trobades festives multitudinàries", sembla que estigui dient precisament ara a mitjans d'agost en que mitja Catalunya està de festa major que això sigui una pràctica de risc. De tant voler evitar l'estigma i salvar susceptibilitats es cau en l'error precisament d'abonar-lo. En Salut Pública els missatges han de ser clars i diàfans. No ha de costar tant dir les coses pel seu nom. 

Cap a on evolucionarà el monkeypox? Primer de tot, tot suggereix que ja fa un cert temps que circula entre nosaltres i ens havia passat per alt per la seva capacitat de mímesi, i ara està augmentant molt i també el busquem i detectem cada vegada més. En segon terme, no és una infecció banal,  com sembla que es prova també de transmetre. En el nostre país ja hem tingut dos morts i 30 hospitalitzacions, i si afectés a nens, embarassades o persones grans pot arribar a ser greu amb força freqüència, sobretot pels nadons. Per tant la gran pregunta és si la infecció prosperarà i es mantindrà fora dels cercles de risc elevat on quasi sempre l'observem. Jo penso que el monkeypox no ens el treurem de sobre, però que probablement no anirà més enllà d'aquest cercle perquè es pot mantenir en condicions força definides de comportaments de risc i que només veurem casos esporàdics (de fet ja n'hem vist), que no responen a aquest patró epidemiològic però que difícilment provocaran cadenes de transmissió importants. És només una hipòtesi que crec força plausible i que reforça la idea que cal precisament identificar i abordar les poblaciones de risc per protegir a tothom. Un segon escenari també plausible és que tractant-se d'una zoonosi no acabi saltant a animals dels nostre entorn on sí que pugui prosperar de forma més fàcil. I els més propers que tenim són els animals domèstics, gats i gossos. En una situació semblant no sé com es gestionaria atès l'afecte amb que es viuen les relacions entre gossos i humans quan potser es plantegin accions agressives com el sacrifici de l'animal. El sarau social pot ser històric, només cal recordar el rebombori provocat pel gos Excalibur propietat de la infermera que es va infectar d'Ebola atenent un pacient que vam importar de Sierra Leone. Tot i així, de moment ho considero improbable perquè si ho pogués fer amb facilitat ja ho hauríem observat, però caldrà estar molt atents. Com sempre, només el temps ens portarà les respostes (però convindria no fer salat, per si un cas...)


Cosas veredes, querido Sancho...




Cap comentari:

Publica un comentari a l'entrada