Hi haurà una nova onada epidèmica?

    No ho sé. Ningú no ho sap. Feta aquesta declaració d'ignorància supina, matiso la pregunta. És previsible una nova onada epidèmica del COVID-19? I si és així, quina intensitat pot tenir? A la primera pregunta, la resposta és que sí. I encara que ho consideréssim poc probable, justifica de sobres que estiguem tan ben preparats com sigui possible. A la segona, torno a la cassella de sortida. No ho sé. Com sempre hem anat fent fins ara, malgrat sorpreses que hem tingut, només podem tirar d'analogia amb el que ocorre amb d'altres virus de transmissió respiratòria, les eines que ens dona l'epidemiologia i el sentit comú. També hi ha els models matemàtics però, francament, fins ara han predit coses com que després de  la pluja sortirà el sol, i no gaire més (i encara així alguns s'han equivocat). Per fer una analogia no ens serveixen els altres dos coronavirus que van fer el salt a l'home, el SARS-CoV-1 (2003) ni el MERSV (2012). El primer el vam eradicar perquè era poc transmissible entre homes i les accions de contenció van ser molt eficaces. El segon continua essent essencialment una zoonosi que esporàdicament passa dels camells a l'home. Tenim, doncs, com a models més adients, el virus de la grip (Influenza) i un altre que no se n'ha parlat gaire però que també és molt conegut també, sobretot entre els pediatres, el Virus Respiratori Sincitial (VRS). Són els dos dels que registrem directa o indirectament els casos cada any, però hi ha una plèiade de virus respiratoris que ens afecten estacionalment: adenovirus, enterovirus, rhinovirus i fins i tot una colla de coronavirus ja coneguts. Tots sabem per experiència empírica que els constipats són molt més freqüents els mesos de tardó-tardana, hivern i inici de la primavera. El influenza i el VRS  mostren sistemàticament una onada epidèmica que es pot monitorar indirectament molt bé. Una, la grip, a través d'això que s'ha fet tan conegut com l'excés de mortalitat, el segon perquè és la principal causa d'hospitalització en nens per un quadre típic que es diu bronquiolitis aguda. L'onada de la grip és més variable, tant en l'inici com en la dimensió però sempre es circumscriu entre la tardor i primavera amb la fase més aguda a principis d'any, i el del VRS és sorprenentment previsible i estable en dimensió, dates d'inici i durada com ho veiem en aquesta gràfica d'anys successius del Japó:

Font: Yamagami H, Kimura H, Hashimoto T, Kusakawa I, Kusuda S. Detection of the Onset of the Epidemic Period of Respiratory Syncytial Virus Infection in Japan. Frontiers in Public Health. 2019 ;7:39. DOI: 10.3389/fpubh.2019.00039

Un dels factors que diferencia la grip del VRS i explica que sigui menys predictible és que cada any tenim una nova soca que pot ser diferent o molt diferent, i troba una població més o menys susceptible perquè els virus d'anys passats i la vacuna sempre deixen un rastre d'immunitat creuada. Pot haver-hi d'altres factors de virulència però no estan molt ben compresos. I també factors ambientals que no estan, tampoc, molt ben aclarits: humitat relativa, calor, radiació solar. El VRS no té vacuna, tampoc influencia massa la immunitat, no en genera o és residual que jo sàpiga i a més afecta en una població que poc en pot tenir perquè no ha estat gaire exposada anteriorment (infants i nens molt petits de menys de 2 anys, fixeu-vos amb el contrast amb el SARS-CoV-2). Un pediatra que treballi a l'hospital et pot predir quan apareixerà el VRS, quan començarà a veure casos de bronquiolitis i quan desapareixeran com els japonesos de més amunt mostren tan bé. La precisió amb que es dibuixa la corba del VRS fa pensar que hi ha un factor molt precís que marca la pauta, potser la irradiació solar i la quantitat de rajos UV que l'inactivin i que depèn de la inclinació de la terra o algun rellotge biològic intern en què les diferents generacions de VRS van adquirint algun canvi epigenètic fins fer-les poc transmissibles. La immunitat no ho podria explicar, com tampoc ha explicat que l'onada SARS-CoV-2 s'estigui extingint, amb només un 5-10% amb anticossos (això suposant que aquests anticossos facin res). Tampoc explica l'extinció cíclica de la grip.
   Tota aquesta disgressió, com es transposa al SARS-CoV-2? Simplement, que com a virus de transmissió respiratòria és possible que també estigui influït per factors anàlegs al VRS i la grip, per tant ambientals i potser n'hi hagi d'altres que hi contribuieixin (a l'hivern tendim a estar més en espais tancats amb el risc de transmetre'ns aquests virus). Com que és la primera vegada que ens hi trobem i atesa l'analogia, la conseqüència és la mateixa. Cal estar preparats per una resurgència que serà més probable durant la tardor-tardana o inicis d'hivern. I això ja s'està fent.  Però tinc un altre argument a favor que el SARS-CoV-2 es comporti de forma estacional. La seva aparició va coincidir precisament amb l'inici del període de més floritura d'altres virus respiratoris (les acaballes de la tardor i inici de l'hivern septentrional). Va ser casualitat que el pas del medi natural a l'home passés aleshores o causalitat? O és que ja estava circulant a baixa intensitat i es van donar les circumstàncies ambientals precises per a que es tornés epidèmic? He llegit un article recent que suggereix que el virus estava ja circulant entre els homes el mes d'agost. Ho diu un de Harvard, que això sempre vesteix. Tindria més lògica que fos així que no fos pas un salt puntual de l'hoste a l'home generés de cop una onada d'aquesta intensitat. De fet, tant el influenza com el VRS no deixen de circular mai, només que ho fan a baixa intensitat i són imperceptibles si no es busquen amb molta precisió. La malària fa el mateix en zones on és estacional. Si aquesta observació fos certa, seria una prova molt forta que el coronavirus es comportarà de forma estacional.  Hi ha algun argument en contra? La primera és que no té perquè fer-ho, és un virus nou i com en altres aspectes pot sorprendre (positivament), en aquest sentit. L'altre és que conceptualment no deixa de ser de moment una zoonosi. Vivia en rat-penats i ha passat a l'home, i com d'altres brots epidèmics de zoonosis tendeix a autolimitar-se perquè no es troba prou bé en un hoste que és accidental. Però això pot no ser cert. El VIH també havia estat una zoonosi i mira'l. I l'extensió que ha adquirit més aviat demostra que es troba bé, massa bé, entre els homes però no sabem encara si prou per persistir-hi. La grip del 1918 que ara esmentaré també va desaparèixer.
 L'altra pregunta que em posava és quines dimensions pot tenir aquest ressorgiment. Provoca una suor freda que hi hagi una onada més forta que la que hem patit. Sigui com sigui i en certa mesura la podrem modular, teòricament, amb la implantació de mesures de control precoces (el famós confinament i les mesures de bioseguretat que haurem de mantenir vives o latents per despertar-les ràpidament fins la tardor). Tirant d'analogia, una que em resulta inquietant és la de la grip del 1918 a la qual s'ha fet tanta referència. Va ser peculiar en molts aspectes, però un que a mi m'inquieta és que es va desenvolupar en tres onades successives, i la més mortífera va ser la segona, com podeu veure en la figura aquesta:

Font: Taubenberger JK, Morens DM. 1918 Influenza: the mother of all pandemics. Emerg Infect Dis. 2006;12(1):15‐22. doi:10.3201/eid1201.050979


     No se sap perquè es va comportar així, entre altres particularitats, però és un precedent inquietant. Té certa lògica que la primera onada s'autolímités pels factors ambientals (va començar avançada la primavera), i la segona just a l'inici de la tardor, una mica d'hora, i els gràfics suggereixen que es va atenuar per les mesures de confinament (apunt: malgrat tots els avenços hem aplicat a la COVID-19 bàsicament les mateixes mesures que fa cent anys, ni més ni menys). La tercera va reaparèixer coincidint amb els mesos més favorables.
 Hi ha un concepte, i jo ara ja teoritzo, que és el de càrrega viral comunitària, que ve a definir la quantitat de virus que circula en una població, no a nivell individual. Això s'ha aplicat en el VIH des que es va implantar l'estratègia de tractar tants infectats com sigui possible per disminuir la quantitat de virus que circula i disminuir així les noves infeccions. Pot tenir certa lògica que la segona i abrupta segona onada fos provocada pel fet que en l'interludi hi hagués relativament molt de virus circulant (més que en un cicle viral normal), i que en donar-se les condicions adequades explotés, literalment. Com si epidemiològicament fos un cartutxo ben carregat durant la primera onada. Observant avui per avui com encara cueja el SARS-CoV-2 i si continuem sense perdre'l de vista els mesos d'estiu estaríem en un escenari d'aquest tipus, arribaríem als mesos crítics amb una càrrega viral comunitària prou forta per produir una important onada epidèmica. Si la teoria fos certa, té molt de sentit que provem de buscar els casos activament i tallem les cadenes de transmissió tant com poguem per disminuir aquesta "càrrega viral comunitària" amb els estudis de contactes. I que tots plegats fem bondat. I si no passa res, recordar que no sabrem si és perquè de forma natural la COVID-19 ja ho anava a fer o ha estat el resultat de les mesures que hàgim pres. En tot cas, això ens indica que potser estem en un període crític de control de l'epidèmia.
 Evidentment, això només és una disgressió personal. Com que tot indica que d'aquí a aleshores no hi haurà cap remei ni cura màgica (les "magic bullet" millor no comptar-hi mai), la conseqüència és la mateixa, cal estar preparats. Però confesso que vist el que hem vist i les conseqüències a tots nivells, tinc una certa suor freda pensar el que podria arribar a ocórrer.
 En el passat, quan es guarien ben poques coses, el prestigi dels metges venia donat per l'ull amb que predien quan un pacient moriria de tal o qual cosa. No ho confessarem mai, però entre els epidemiòlegs també es dona aquest tic, d'alegrar-se quan un l'encerta encara que sigui una previsió ominosa. Dona prestigi tot i que cal recordar que fins i tot els rellotges aturats l'encerten una vegada al dia. Però un cop suprimit l'ego que a tots ens habita, espero, desitjo, anhelo que no passi res de res, i si passa, que mantinguem els llaços de solidaritat i esforç comú per apaivagar-ho.
Això si, mentrestant els que puguin i vulguin hauran de tenir sexe com ho va pintar premonitòriament Magritte (tan surrealista com aquesta època que ens ha tocat viure), com també aconsella un altre estudi de Harvard (institució que acabarem per cremar com en els bons temps de la Inquisició).

La vida al límit: un viatge per les residències en temps de la COVID-19

"Tot això que veus, molt aviat serà destruit i els que han vist la destrucció d'aquí poc també seran destruiïts, i el que va morir de vellesa extrema acabarà igual que el que va morir prematurament"

     Marc Aureli, Meditacions, IX.33

        No sé si ho he escrit per aquí, però sí que ho he comentat a bastament aquests darrers dies: una crisi com la pandèmia de la COVID-19 posa al descobert tant les febleses com les fortaleses d'una societat i els seus individus. Manifesta els seu entreteixit més íntim que la quotidineïtat permet dissimular sota una capa de convencions. Es perden els  suposats matisos i pot arribar-se a descobrir  obscenitats que estaven davant els nostres nassos si es té el valor de llegir tot el que estem veient i vivim. L'extrem més paradigmàtic és el que ha passat amb les residències. Si haguéssim de qualificar per alguna cosa el SARS-CoV-2 és perquè, essencialment, es tracta d'una epidèmia d'avis, de gent gran. El 30-40% dels morts a Catalunya eren usuaris (se'n diu així en llenguatge asèptic) de les residències.  S'hi ha congriat una població molt vulnerable (el 85% dels morts són majors de 75 anys) i unes condicions epidemiològiques ideals per a que el virus es transmetés alegrement entre els residents i també el personal que els atenia. Una nova trinxera feta d'olor de col bullida i colònia rància on hem aparcat la gent gran sense ésser-ne conscients. Hi eren, però ha calgut que passés això per a que ens n'adonéssim dels límits del nostre sistema, d'on porta allargar sense més la vida fins una vellesa cada vegada més perllongada sense una alternativa vàlida que li doni sentit.
  Els que no han patit la malaltia, han estat sotmesos a una veritable tortura, sempre justificada sota el bon criteri epidemiològic. Tancats en habitacions pel necessari confinament, privats de les visites dels seus familiars i envoltats de persones encofurnades amb escafandres. Jo em pregunto cada vegada que hi entro en quina esfera al·lucinada creuen viure. La directora d'una residència confessava que se sentia una maltractadora. No n'hi ha per menys. Encara que no els hagi afectat el coronavirus, parlen de la baixada tant física com mental que això els ha provocat i que serà en gran mesura irrecuperable.  Les residències d'avis, la majoria privades o concertades, ara es debaten en una triple disjuntiva. Per un costat els treballadors senten l'abatiment pels avis que se'ls han mort en solitud i sense poder fer res o l'angoixa pels que tenen tancats en una situació inhumana, pateixen per la viabilitat econòmica de la institució que depèn que tingui les places ocupades (n'hi ha que s'han quedat amb menys de la meitat dels residents), per la por a que les demandes els ploguin a sobre quan això hagi passat. Cadascú sabrà què preval en aquest cúmul de contradiccions  perquè no sabem quin és el centre sobre el que pivota aquest tinglado. Desorientació, la mateixa que provoca entrar en un d'aquests establiments encofurnat amb una granota blanca i mascareta. Mirades perdudes. Hi regna un ambient no sé si dir-ne deprimit o depriment. Hi ha residents que tenen l'empenta de viure i guarden el nervi, pero desenganyem-nos. Són llocs tristos. Però seria molt injust posar-les totes al mateix sac. Si es poden permetre pagar 3000 euros al mes poden tenir una habitació individual i lavabo. Sinó, potser compartiran amb dos estadants més i un lavabo comú amb mitja dotzena més. I alhora he vist els treballadors mostrant una tendresa i dedicació que jo no sé si seria capaç de desenvolupar, dia rere dia en una tasca que no té ni futur ni productivitat i que només es justifica per ella mateixa. I encara les que conserven el seu esperit fundacional de servei. D'heroic cal qualificar el que han treballat i patit molts treballadors i directors de residències, sobretot aquells que van arribar a autoconfinar-se amb els avis per protegir-los i protegir les famílies. L'utilitarisme també s'estavella aquí, contra els cossos vinclats i recargolats per una vellesa extrema, arraulits al llit esperant la papilla de la una. Costa pensar que tots ells van ser nens un dia, joves, adults, tota una vida de dureses, goigs i projectes com nosaltres ara. Al cap i a la fi perquè defugim de la realitat que tots tenim un vell a dins, enterrat sota el mite del progrés sense límits. Només és qüestió de temps que el coneguem. Perquè és un futur cada vegada més prevalent. Només cal mirar la nostra piràmide d'edat i veure que entraran en tromba la generació del baby-boom dels anys 60-70 en l'edat provecta. Les residències són un negoci amb futur, per molt dissonant que sembli aquesta afirmació i que les ha fetes florir arreu. Potser sí que tenen la seva utilitat segons els cànons economicistesm amb que s'avalua tot avui dia. 

    Què significa a la llum de tot això que el nostre país tingui l'esperança de vida més elevada del món? Sembla més aviat una maledicció.

L'Eclipsi de la mort

 Vaig escriure en un whatssapp el 14 de març en un dels estranys rampells de lucidesa que a voltes tinc (lucidesa que només es pot fer palesa de forma retrospectiva, malauradament), que es faria bé de desenvolupar un protocol per humanitzar la mort durant la crisi de la COVID-19. Em referia particularment als enterraments i els rituals de comiat. No m'ho vaig treure de la butxaca, simplement vaig aplicar l'experiència d'altres brots epidèmics que he pogut conèixer en els quals això havia estat un punt molt sensible (l'Ebola a l'Oest d'Àfrica i un brot de pesta pulmonar a Madagascar) amb el convenciment que anàvem a assistir al mateix guió però en un escenari diferent. 

No hi ha hagut un tal protocol, sinó la simple aplicació de les mesures generals d'aïllament social a l'àmbit dels funerals posant-los al mateix nivell que fer un botellón o anar al bar. Així he sabut de casos sagnants, sobretot durant la primera fase de l'epidèmia, quan el sistema s'encaminava decicidit cap el col·lapse i no estàvem per orgues: gent que acompanyava la mare o l'àvia a urgències i no la va tornar a veure sinó en forma de cendres dins d'una urna, despedides des de la porta de la UCI sense cap contacte físic (no diguem verbal) etc. i etc. A l'Àfrica de l'Oest i a Madagascar, on els ritus funeraris són inexcusables, el control d'aquestes cerimónies estava ben justificat (els funerals eren fonts de transmissió importants perquè el costum és d'envolcallar i tenir fins i tot un contacte físic amb el difunt), però va provocar autèntiques guspires de violència i rebuig, morts i enterraments clandestins perquè per exemple, a Madagascar, una de les pitjors coses que et poden passar en aquesta vida (i és que no es fa massa diferència entre la vida d'aquí i la de més enllà), és no ser enterrat en el mausoleu familiar. M'ha sobtat que aquí no hagi ocorregut res que s'hi pugui assemblar, ni una mínima protesta o polèmica. Cap reivindicació tot i que, a nivell dels hospitals i a mesura que la situació ho ha anat permetent s'ha pogut flexibilitzar l'acompanyament dels malalts terminals i ens consta els esforços del personal de les funeràries per suavitzar la situació amb petits gestos. També em crida l'atenció que els morts, els morts per la COVID-19, ni tan sols els hem vist. Perquè al cap i a la fi, es tractava d'això, no? D'evitar-los. Ho ressenyava un article recent al New York Times. Són molt escasses les fotografies de morts, agonitzants, enterraments de víctimes dels SARS-COV-2. Jo només he pogut testimoniar, perquè visc prop del Tanatori de Sancho de Avila, les anades i vingudes molt freqüents dels cotxes fúnebres sense corones de flors ni sèquit i persianes abaixades, conduïts per senyors emmascarts. I els furgons blancs que transporten els cossos des de les morgues dels hospitals al tanatori. Una  sínia incesant que ara s'ha apaivagat. També les he vist, perquè em vaig calçar el fonendoscopi per atendre malalts i he pogut donar-los rostre.

 Com escrivia l'articulista del NYT, la manca d'imatges directes, de la realitat concreta que ens explica de què estem parlant, impedeix que es creï el vincle emocional, que hi reaccionem o ens hi sentim afectats excepte si no ha estat algú realment proper que hagi mort. És una tragèdia anònima que la qual només en sabem xifres  i com deia Stalin, una mort (una imatge d'un mort), és una tragèdia, cent morts (uns números), és només una estadística. Una conseqüència és que en gran mesura l'epidèmia es tracti en termes econòmics, no pas humans. Els morts no parlen.

 És possible que això només sigui un altre dels símptomes sobre la peculiar cultura de la mort que estem desenvolupant. Anònima, amagada, discreta, reduïda a una cerimònia en sèrie en un espai asèptic, oficiada per un diaca de guàrdia o una mena de funcionari fúnebre segons el credo o no-credo del finat i amb el cant dels ocells executat per un trio d'estudiants de música llogats per aquest propòsit. Així, no estranya que no hagi provocat cap trasbals la manca d'aquests ritus. No els hem trobat a faltar gaire. Penso, fins i tot, si no esdevindrà socialment agradable que tot es redueixi a això, a desaparèixer en una sala d'urgències i que et retornin sense més tràmits l'urna amb les cendres. Tot el que sigui evitar confrontar-nos amb la parca serà benvingut. Serà allò que deia un, que l'home no pot suportar una dosi excessiva de realitat. 

 Una derivada d'aquest eclipsi de la mort és aquesta mutació del mot salvar, que s'atribueix als metges quan guareixen a algú d'una malaltia potencialment mortal com la COVID-19. No és que es valorin més els metges així, és que es menysvalora què vol dir això de salvar. Els metges no salvem res, només donem pròrrogues o fem que la pròrroga sigui de qualitat. Això de salvar pertany a l'espai individual i cadascú ha de trobar la seva pròpia salvació, que ve a ser el sentit de la seva vida. Potser el que amaga tot plegat és aquesta derrota tàcita davant aquest repte, o la còmoda renúncia. L'extrem d'aquesta postura l'expressava un ximplet mediàtic de qui no diré el nom  que escampa que això de la mort és un fracàs de la medicina. Una bajanada de les grosses. Aleshores s'entén que es parli dels metges amb categories absurdament salvífiques.

 En contrast, a l'Àfrica de l'Oest i a Madagascar la mort està integrada en el cicle de la vida, per això era tan conflictiu gestionar-ho en el context epidèmic. Es van arribar a solucions per fer aquests procediments de forma més acceptable i això va facilitar la col·laboració de la gent. Aquí ni ens ho hem arribat a plantejar. No ha fet falta.

  Malgrat tot a mi em sedueix, la trobo bella, la imatge del cos com la llavor que cal plantar, que cal que mori, per a que doni fruit. No entraré en què deu referir-se això del fruit, però suggereix un sentit profund i misteriós de la vida i de la mort, i que són la cara de la mateixa moneda. Els cementiris musulmans que vaig poder conèixer a Somàlia encara busquen aquesta senzillesa de l'enterrament que recorden a plantar una llavor, no hi ha mausoleus, són espais on els morts jauen sota una munt de pedres sense làpida i amb el cap orientat cap a la Meca. Aquests espais arriben a passar desapercebuts. En la nostra cultura, que jo sàpiga només els monjos cartoixans són enterrats sobre una planxa de fusta i amb un llenç de lli, i el cos cobert, directament, per la terra com ho fa amb una llavor. Jo no vull renunciar a aquest privilegi. 

La definició de casos en una epidèmia

 He posat un títol asèptic, com ho serà aquesta entrada perquè em sembla que és important aclarir en el context d'una epidèmia com es defineixen els casos, és a dir, com es defineix exactament una persona afectada per una malaltia, i molt sensiblement, les morts provocades per l'agent infecciós que ens preocupa, en aquest cas el COVID-19. Sembla que sigui una "perogrullada", com es diu en castellà i que no trobo una traducció prou idònia però ja veureu que no és així. I és important entendre-ho bé perquè ara porta tanta cua i debat, i en portarà molt més perquè és objecte d'interessos polítics quan a nivell conceptual és ben senzill. Anem a pams.

En qualsevol brot epidèmic cal definir de bon començament què considerem un cas, una persona infectada, per poder quantificar l'abast de l'epidèmia i prendre les decisions correctes de forma urgent. No podem esperar a tenir tots els mitjans de laboratori que certifiquin la infecció. Aquesta definició de cas es fa a partir de criteris a tres nivells: 1) Epidemiològic; 2) Clínic; i 3) Laboratori. Per exemple, un criteri epidemiològic seria que hagués estat en contacte amb una persona que sabem malalta i/o infecciosa o simplement que viu en un lloc on sabem que hi ha una epidèmia o existeix aquest agent infecciós , el criteri clínic serien les manifestacions de la malaltia (tos, dificultat en respirar, febre, etc.) i el de laboratori un test amb suficient sensibilitat i especificitat per determinar que en la mostra biològica de la persona (sang, saliva, mucosa nasofaríngea etc.) hi és o hi ha hagut l'agent infecciós. De la combinació d'aquests tres criteris surten tres nivells de classificació de les persones possiblement infectades: cas possible, cas probable i cas confirmat. Normalment es defineixen unes pautes inequívoques per classificar una persona en aquestes tres categories (criteris majors i criteris menors dins de cada àmbit), que com una suma, segons el que doni cau en un lloc o en un altre. No deixa de ser un algoritme. L'especificitat és més baixa en els casos probables i augmenta fins els confirmats (idealment prop del 100%).  En aquest gradació, es prioritza la sensibilitat, perquè no s'escapi cap cas i així poder evitar que transmetin la malaltia el més aviat possible. A voltes fins i tot s'inclouen persones que simplement viuen en la zona de risc, seria el cas de les famoses quarantenes dels vaixells que tenien un cas de còlera o pesta a bord. 

Perquè s'utilitza aquesta classificació? Perquè quan es dona un brot epidèmic d'entrada pot passar que no hi hagi mitjans per fer els diagnòstics de laboratori, o fins i tot que aquests no existeixin o triguin un temps en obtenir-se (perquè cal enviar la mostra al laboratori i pot trigar un temps en ser processada), però alhora cal actuar ràpidament. Per això un cas possible serà tractat com si ho fos de forma preventiva per tallar la cadena de transmissió o evitar una mala evolució (aïllament i tractament precoç o observació), un cas probable augmenta la especifictat, normalment perquè es donen criteris clínics molt suggestius, i el confirmat seria un cas del que tenim la prova de laboratori fiable per afirmar que té o ha tingut l'agent infecciós. Així, d'entrada, simplement amb uns criteris epidemiològics i clínics ja podem començar a actuar tot esperant que arribin, si és possible, els tests de laboratori.  Cada malaltia és un cas particular. Per exemple hi ha malalties que donen unes manifestacions clíniques molt característiques (se'n diuen patognomòniques en argot mèdic) i amb un examen clínic permet fer el diagnòstic amb certesa. D'altres malalties poden donar símptomes més inespècífics, o donar-los a l'inici de la malaltia (tos, febre), pel que el contexte epidemiològic resulta clau per sospitar que no es tracti d'una malaltia particular. Així ja afegim criteris clínics i criteris epidemiològics. I cal tenir en compte que els resultats de laboratori també necessiten una interpretació adequada, però aquí m'estendria més del compte (per exemple, no és el mateix un test basat en la detecció d'anticossos que un basat en la detecció de material genètic, la famosa PCR, o un cultiu cel·lular o en medis adeqüats, o l'observació en un microscopi amb una tinció etc.). A l'hora de comptabilitar l'abast d'una epidèmia cal tenir en compte tots aquests aspectes. I per acabar-ho d'embolicar, l'espectre de manifestació clínica de les malalties infeccioses tenen quasi sempre un espectre que va des del infectat assimptomàtic fins el que evoluciona cap a la gravetat i la mort. Així s'entén que en el cas del COVID-19 podem tenir múltiples denominadors, i segons com els considerem podem tenir una xifra o una altra per exemple de letalitat. Totes poden ser correctes però cal interpretar-les correctament i sobretot ser consistent durant tot l'episodi perquè sinó no podem comparar evolucions ni tendències. 

 En el cas de la COVID-19, els seus símptomes són inespecífics (tos, febre, dificultat respiratòria) de qualsevol pneumònia, encara que en el seu curs clínic ha manifestat una plèiade de manifestacions ben particulars. Però d'entrada en un context epidèmic com l'actual una persona amb aquests símptomes l'hem de classificar com a cas possible o probable i tractar-lo com a tal. I evidentment, amb aquesta classificació, podem posar en el mateix cistell pneumònies d'altres etiologies però el que ens interessa ara és que no s'escapi cap cas mentre esperem la confirmació de laboratori. Prioritzem la sensibilitat de detecció dels casos respecte a l'especificitat. Això evidentment, pot portar problemes si posem al mateix sac malalties que tindrien tractaments diferents (una pneumònia vírica i una pneumònia bacteriana), que es solucionen si és possible donant tarctament per tot si això és possible. Però a vegades no és tan fàcil i es pot donar el cas que es donin tractaments inadequats. Són els efectes colaterals d'una emergència sanitària d'aquest tipus. Afortunadament, en el cas del COVID-19 més aviat es fa un sobre-tractament (per exemple, és molt habitual que es donin antibiòtics per pneumònia bacteriana, per si un cas però que no serveixen per res per una afecació vírica). 

Com veieu, el tema de la classificació i abordatge terapèutic i epidemiològic pot ser força complex encara que en la seva rel sigui ben simple. Només cal tenir les idees clares. per establir els criteris de cas des de l'inici i que siguin estables al llarg de tota l'epidèmia i tenir xifres adequades. En el cas del COVID-19, per exemple, els casos que s'han anat donant en els mitjans de comunicació eren tots amb confirmació de laboratori (casos confirmats), per la Societat Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), va estimar en una enquesta que els metges de família a l'Estat havien detectat fins a 900000 casos probables o possibles (només amb una clínica en general lleugera). És un exemple precís que segons quin denominador agafem podem interpretar les dades de forma molt diferent. Per això calen criteris de consistència a l'hora de monitoritzar l'epidèmia (utilitzar sempre el mateix denominador) i explicar molt bé la seva interpretació.  Si es fa bé, s'eviten debats estèrils i confusió. Per exemple, que no s'entengui apareguin un miler de morts que no s'havien comptabilitzat i la ciutadania no sap ben bé d'on surten. I es sent naturalment enganyada amb la pèrdua de credibilitat que suposa. 

Hi ha d'altres sistemes per saber l'abast de l'epidèmia. Un és per exemple estimar l'excés de mortalitat i que és tan senzill com comptabilitzar l'activitat de les funeràries. Si en un període concret sota l'efecte d'una epidèmia veiem un nombre de morts superior al mateix període d'un any sense epidèmia, podem concloure si no hi ha cap altra causa que ho expliqui que aquest excés de morts és degut a l'epidèmia mateixa. Això és important en el cas que no es faci el test a tots els possibles malalts (és el que passa amb la grip cada any), i ara en el cas del COVID-19, sobretot les primeres setmanes quan hi havia escassedat de test i perquè sabem que hi ha gent que ha mort a casa o a les residències sense accés a un diagnòstic de laboratori i a voltes fins i tot clínic. 

Un altre indicador que no entenc perquè no s'ha utilitzat de forma més sistemàtica és el nombre i evolució de les consultes als serveis d'Urgències dels hospitals, específicament consultes per síndromes respiratoris. Ara sabem que és un indicador molt sensible a la quantitat de gent infectada a la comunitat i a més, amb una molt bona cobertura (un 70 hospitals a Catalunya) i fàcil d'obtenir. 

Doncs això, no sé si mai arribaré a fer-me prou rellevant perquè se m'escolti però hauria tingut un bon nombre de consells que donar. Els que em coneixen saben que no parlo a pilota passada,que això sempre és massa fàcil.

Salut i cuideu-vos.

Paisatge durant una epidèmia

 Fa un cert temps vaig publicar un article al diari ARA titulat Paisatge després d'una Epidèmia, una visió particular del brot epidèmic de Ebola que va assolar l'Oest d'Àfrica fa quatre anys, més o menys. I que aleshores poc podíem imaginar que alguna cosa semblant ens pogués ocórrer a casa nostra. L'epidèmia del COVID-19 no ha passat, encara cuejarà molt de temps, però les impressions ja són inesborrables. Vaig poder fer un estrany trànsit des de la República Centre-Africana fins a Barcelona, vivint amb cert estupor i des de la distància l'inici del confinament i l'estat d'alarma i experimentant la solitud de l'aïllament a la RCA que vaig salvar pels pèls. I un cop tornat, vaig col·legiar-me de nou de forma exprès per poder posar-me en circulació. Al cap i a la fi sóc un professional de la salut. Ves a saber per a què em podien reciclar. He anat a raure a l'Hospital Can Ruti, més precisament a la Fundació Guttmann, l'hospital de rehabilitació i atenció sobretot a lesionats medul·lars adjacent, que s'ha convertit en una unitat perifèrica (la meitat dels llits ara estan ocupats per la COVID-19), i a més s'ha habilitat el gimnàs com una unitat hospitalària més amb 75 llits. Per sort encara no ha calgut utilitzar-la, la pressió a urgències de pacients amb COVID-19 ha baixat dramàticament tot i que les UCIS continuen molt plenes, sobretot tenint en compte que s'ha quintuplicat o més la seva capacitat. Ara creuem els dits que aquest desconfinament no porti amb ell una nova allau de pacients.

L'experiència és extraordinària. Al costat del drama humà continu de la malaltia i la prostració, s'han creat equips mèdics fets ad hoc, compostos per pediatres, residents de neurologia, i rehabilitadors (per exemple) o un reumatòleg i un metge de família, perfectament organitzats i aprenent en un temps molt curt el maneig de pacients que fins aleshores escapaven al seu àmbit. En general, a més de l'afectació del COVID-19 (una pneumònia que es pot complicar amb una plèiade de manifestacions sistèmiques que ens han sorprès a tots), molts pacients tenen altre malalties prèvies (els més afectats són la gent gran), cosa que dona més complexitat a cada cas. I jo mateix he arribat a calçar-me el fonendoscopi (i tot l'equip necessari de protecció individual, el famós EPI) i recuperar com un trasto vell que s'havia omplert d'una pàtina de pols els antics coneixements de clínica i incorporar-ne de nous amb una rapidesa sorprenent. Allò que encara fa més fascinant aquest exercici és com amb en tant poc temps s'ha pogut organitzar aquesta resposta on cadascú tapava les mancances dels altres, no ha faltat imaginació i autonomia, sobretot dels polítics, i on ha imperat el tracte exquisit entre professionals, cadascú enriquint des de la seva especialitat l'abordatge als malalts. De cop, ens sentim tots metges amb el sentit més ple de la paraula, però també víctimes de l'estrés i l'estupor d'un fenòmen que no havíem pogut imaginar. Ara, un mes llarg després que tot hagi començat, es nota que l'empenta inicial dona lloc a una inèrcia i cert cansament, i fa adonar-se que tot aquesta empenta  pot començar a degenerar. Tant en el personal com en els confinats. Mentre, es donen unes transformacions també fascinants, que no sé si són canvis en la percepció de l'entorn com si el món es dibuixés de nou. D'entrada el so dels ocells que cada matí m'acull quan surto al carrer. Es nota que s'han fet més insolents. Tancant els ulls em semblaria entrar en un bosc. Els edificis tenen un cert aire d'abandonament i permeten imaginar com seria el procés de recuperació de la natura si tot d'un cop desapareguéssim (de fet, n'hem fet un assaig general). No hi ha res com el refilet d'un verdum i el parrupeig d'una tòrtora en les primeres llums del matí, encara fresc, de la primavera en una ciutat silenciosa. A can Ruti  es gaudeix més del paisatge de la serra de Marina. La ginesta ja llença les flors grogues com pinzellades i als peus es contempla tota l'àrea metropolitana sota un aire estranyament lúcid i quiet. També canvien altres paisatges, més inquietants, més interiors. El COVID-19 és una mena de terratrèmol que no s'atura, que tot d'una ens fa sentir insegurs sobre la mateixa terra que trepitgem, fràgils i sobrers davant la seva acció impassible, al cap i a la fi indiferent a tota la parefernàlia que hem muntat. I això també ho fa tot francament ridícul, diria que grotesc, davant un espectacle tant magne que posa de relleu la nostra finitud i la indiferència de la naturalesa per la dèria humana. Com deia algú, aquesta epidèmia ens ha convertit en caricatures. Tot es cobreix d'una certa pàtina d'absurd. En un impagable curs que vaig fer a Pisa, aquestes situacions posen al descobert les costures d'una societat, les febleses i misèries. És evident pel que fa al sistema sanitari. A nivell social i psicològic també és cert. Tot allò que ens era central ara sembla mesquí i algunes coses tan ridícules com els tripulants del Titànic que s'esmerçaven a mantenir el decòrum durant l'enfonsament. No sé si li passa a algú més, però a mi ara tot em sembla una mica fals com si hagués viscut dins d'una tramoia.  Només cal citar les seccions d'esports que estan derivant cap el patetisme. Dona què pensar que es faci notícia d'autèntiques burrades i confirmen la meva intuïció que no estem informats, només distrets. A mi em recorda un conte molt oportú de Edgard Allan Poe, La mort de la màscara roja,  on la mort irromp dins un castell on s'han refugiat els nobles d'un reialme fent festa mentre a fora una epidèmia rabejava i els sorprèn a tots pobres i tan despullats com qualsevol altre, malgrat un vell carilló situat en una habitació on ningú volia entrar que provava de recordar-los que no tenien on amagar-se. Per això no hi entraven. Ves a saber, el coronavirus potser ja feia temps que rondava fora dels nostres murs de tota mena i no volíem sentir els retombs del carilló. Ara és la mort que ens ronda, ho hem sabut cada vegada que un conegut directe o indirecte ens ha deixat. Jo ja els puc comptar amb tots els dits de la mà, afortunadament cap de massa proper però sí algun conegut. El paisatge que coneixíem, el paisatge humà,  canvia com un bosc cansat en què una invisible serradora va tallant aquí i allà vells arbres que cauen amb estrèpit. Encara que siguin personalment llunyans però que significaven molt o poc: una antiga mainadera, el pare d'uns vells coneguts, la mare d'aquell altre, un cantautor que ens havia acompanyat tant de temps i que apaga la seva insubstituïble veu per sempre (el Luis Eduardo Aute, encara que pel que sé ja portava molt malalt feia mesos). Però no deixa de ser una acceleració del que ja passa habitualment, però amb un punt molt inhumà perquè no podem ni acompanyar ni despedir com voldríem. Un mal dol.  Hi ha una imatge de la República Centreafricana que em ve de forma recurrent aquests. Quan estàvem vagarejant cap a l'interior del país, en un dels eixos que portaven a Bouar al Sud-Oest (justament quan s'estava congriant tota aquesta tempesta sense que jo ho sabés), passaven regularment per l'atrotinada carretera camions carregant troncs d'arbre, uns colossos extrets dels boscos equatorials del sud del país, destructors del paisatge camí cap a Camerún per ser embarcats ves a saber a quin racó del món. Era quasi violent, com si ara em recordés que l'arrel de tot això no deixa de ser un desequilibri, la resposta a una agressió contínua a la terra, un problema finalment ecològic i profund que, definitivament,  provocarà el ridícul definitiu. Tot fa tèmer que al final de tot plegat, ni tan sols ens atrevim a pensar i raonar d'una forma diferent com alguns amb il·lusió il·lusa diuen, com si visquéssim segrestats per uns immutables dogmes econòmics que contrasta amb una època que es creu lliurepensadora. Ja veurem...

D'ovelles, cabres i COVID-19

Avui parlaré d’un concepte que comença a circular amb certa insistència, la immunitat de ramat.  Sembla una expressió horrorsa, com si parléssim d'ovelles i cabres, pel que utilitzaré la més popular en anglès que és una traducció literal, herd immunity. Els conceptes en anglès fan les coses respectables encara que es parli de bestieses, que no és el cas que ens ocupa.

La R0 i la herd immunity

       De nou  recordo que la famosíssima R0 (la mitjana d’infectats que un infectat provocarà si se’l posa en una comunitat on tots són susceptibles) depèn en el món real de la probabilitat que un infectat es topi amb un susceptible. Ja vam parlar en l’anterior entrada les diferents estratègies per aconseguir això, sobretot el confinament que tots estem patint (per cert, algú ja m’ha dit encertadament que comença a ser més adient parlar de confitament). Però hi ha una altra estratègia que ja utilitzem de forma rutinària des que som nens: la vacunació.  Es tracta simplement de convertir els susceptibles en refractaris a la infecció, com si els traguéssim del grup de susceptibles.  Perquè tots estem (o hauríem d’estar), vacunats del xarampió, la poliomielitis, paperes, diftèria, tètanus etc.

    Vacunar no deixa de ser res més que replicar la infecció natural sense els seus efectes perniciosos (la malaltia) però que alhora generi una immunitat permanent o prou llarga. És bo recordar que algunes vacunes són o han estat de fet virus o bacteris atenuats (menys virulents), com la poliomielitis, el xarampió i la BCG (que avui dia no s’administra en el nostre país).  El món de les vacunes és molt més complex del que pugui semblar,  no entraré en detalls tècnics perquè cada malaltia i cada vacuna és un món. Me’n vaig a allò més general.

       Si augmentem el nombre d'immunes a una infecció concreta, també disminuïm la probabilitat que aparegui un nou infecciós al nostre voltant i en conseqüència també disminuïm la probabilitat que un susceptible, una persona que no estigui vacunada ni immunitzada, es topi amb un infecciós. Disminuïm en definitiva la R. Això és exactament el herd immunity. Sense estar directament immunitzats, hi estem protegits indirectament. I perquè és tant important aquest efecte?

1.Perquè sabem que per raons diverses la vacuna pot no ser del tot efectiva en algunes persones: genètiques, un defecte d’administració, malalties sobrevingudes.

2.També que hi ha gent que per raons diverses (ideològiques o pseudo-científiques), es neguen a vacunar-se.

3. Que en certes àrees del nostre planeta l’accessibilitat a les vacunes pot ser limitada, perquè hi ha un sistema sanitari precari i la cobertura (el percentatge de vacunats), pot estar seriosament vacunada (de fet, aquest és un indicador sanitari molt importat de qualsevol país)

4. Per a certes malalties les vacunes no són prou efectives fins certa edat, i per tant hi ha franges d’edat vulnerables (és el cas del xarampió que no l’administrem fins els 15 mesos d’edat)

      Ras i curt, que sempre hi haurà una proporció de persones d’una comunitat concreta que no estaran immunitzats, hagin rebut o no la vacuna. La seva única possibilitat de protegir-se’n és que visquin rodejats d’un dintell (treshold en anglès) crític d’immunitzats que facin impossible o molt poc probable que arribin a topar-se amb un infectat. Això és la herd immunity per reblar-ho, i per això s’insisteix tant que vacunar-se no és una responsabilitat personal sinó també col·lectiva. Un altre efecte és que a mesura que augmenti el nombre de gent immunitzada  la difusió de la malaltia en una comunitat serà cada vegada més lenta. Anirà disminuint la R. La famosa corba epidèmica que estem provant de vinclar serà cada vegada més suau com més immunitzats hi hagi en una comunitat. 

Una conseqüència pràctica és que per a que una comunitat estigui en el seu conjunt immunitzada, protegida contra una infecció, no és necessari que el 100% dels seus habitants estiguin immunitzats.  Però aquest dintell o treshold (és una proporció proporció) no és el mateix per totes les malalties vacunables.  Està en relació amb la seva infecciositat (transmissibilitat), i com més elevada sigui aquesta més elevat és el dintell.  I per tant, aquest dintell està estretament relacionat amb la R0. El dintell o treshold (P) s’expressa així:

P=1-1/R0

     Ja veiem que per a R0 molt elevades la P tendirà a 1 (és a dir serà necessari que prop del 100% dels ciutadans d'una comunitat estiguin immunitzats per a que si entra un infecciós no reprodueixi cap infectat i la malaltia s'extingeixi tota sola). En el cas del xarampió ve a ser del 95%, un nivell inassolible en moltes àrees del nostre planeta i que expliquen que els brots de xarampió siguin recurrents (a més que sempre hi haurà una part de la població susceptible perquè la vacuna no té un efecte complet fins els 15 mesos d’edat).

    Hi ha una altra  limitació, la herd immunity només funciona en les malalties infeccioses que es transmeten entre humans. No val per exemple pel tètanus que el provoca un bacteri ubic que viu en el medi ambient. Fins i tot hi ha alguna vacuna nova que encara no s’utilitza en el nostre medi contra la meningitis que protegeix individualment però no evita que una persona pugui ser portadora de la bactèria que la provoca i per tant transmetre-la.

     I algú es pot preguntar que  si el herd immunity  el provoca la vacuna, també té el mateix efecte la immunització natural quan contactem amb un agent infecciós. I si la malaltia és molt lleugera, no val més la pena deixar que es difongui naturalment? Això té relació amb el COVID-19 que tant ens ocupa i preocupa.

El COVID-19 i la herd immunity

     Sabem perfectament que no hi ha encara cap vacuna contra el COVID-19. Però que la infecció natural ocorre molt sovint i que en termes percentuals la immensa majoria   és asimptomàtica o dona  una malaltia lleugera. De fet, sembla cada vegada més clar que el virus s’ha difós molt més del que sembla però ni ens n’hem adonat.  Si aquesta infecció produeix immunitat no deixa de ser com una mena campanya de vacunació massiva que podria acabar creant una herd immunity prou forta per aturar o frenar el virus. Això de moment no deixa de ser només una esperança perquè no se sap si la immunitat que generi la infecció pel COVID-19 protegeix contra una segona infecció, i si protegeix fins quin nivell ho fa. És cert, que es generin anticossos no significa necessàriament que puguin controlar o protegir de la malaltia.  Per tant, crec que encara cal ser molt prudents per asseverar que hi hagi un efecte d’aquest tipus. I en tot cas, en la primera onada que estem vivint això encara tindrà un efecte relatiu perquè el que sí sabem del cert és que d'entrada tots som susceptibles. Cal passar aquesta onada (com si fos una campanya de vacunació massiva), abans no observem el herd immunity de cara a una segona onada.  És millor no comptar-hi i si part de la ralentització de l’expansió del virus sigui deguda a aquest efecte serà molt i molt benvingut.  De totes maneres això ha creat un debat de fons interessant. A l’inici d’aquesta epidèmia alguns països van adoptar una postura de deixar que el virus es difongués i creés aquest efecte de herd immunity, com si fos una campanya de vacunació, amb el raonament que els efectes perniciosos de deixar fer compensen l’impacte de les mesures que impliquen aturar l’economia. El problema és que no se sap com funciona exactament la COVID-19 a aquest nivell i aquesta aproximació genera un debat de fons molt i molt profund que va més enllà del que pugui abastar aquesta entrada. És ètic pensar en termes de sacrifici d'una part de la població? Sona a darwinisme, per no dir una cosa pitjor. 

I respecte a la vacuna? No la tenim ja ho he dit, ni sabem si la tindrem ni quin efecte tindrà. Quin nivell de cobertura necessitarà? Estarà indicada per tothom? Caldrà revacunar com la grip? No es coneix del tot el virus i totes aquestes preguntes són ara per ara prematures. El que està claríssim és que no arribarà per aquest episodi. Només voldria assenyalar que el COVID´-19 és un virus ARN. A efectes pràctics aquest tipus de virus solen ser molt escàpols al sistema immune perquè solen mutar amb facilitat i donar soques diverses. És el que passa amb la grip i la seva vacuna, que també és un virus ARN i hem de redissenyar la vacuna cada any, i pel Virus de la Hepatitis C i el VIH que també són ARN pels quals ha estat fins ara impossible crear cap vacuna.

Apunts finals

1.       Primer, ja he assenyalat que el món de les vacunes és molt més complex del que sembla a primera vista. Per exemple, hi ha algunes malalties que provoquen les conseqüències que volem evitar a certes edats. Si amb la vacuna incompleta de la població l’únic que aconseguim és que la malaltia es doni en edats més avançades potser estem provocant un problema més gros. És el que va passar amb la rubèola que s'administra essencialment perquè quan la passen dones embarassades hi ha el risc que afecti greument el fetus. És una malaltia típica de la infantesa molt anodina. Però si vacunem d’entrada només els nens les dones en edat fèrtil queden desprotegides perquè la malaltia tendirà a difondre’s en edats més avançades, i ja l’hem liada. És només un exemple clàssic de la complexitat que significa aplicar polítiques adequades de vacunació.

2.      En  el nostre món postmodern posem una expectativa quasi exclusiva a les solucions biomèdiques als problemes de salut (pastilles i vacunes), i tot i que han demostrat en escreix la seva eficàcia (les vacunes junt amb la higiene de les aigües són les mesures de Salut Pública més efectives que mai hi ha hagut), també cal contemplar estratègies més globals, holístiques, per evitar que episodis com aquest no es repeteixin: sistemes sanitaris més resilients i accessibles a tota la població. I sobretot tenir molt en compte, com alguns ja apunten, que el COVID-19 és sobretot una crisi ecològica per la qual caldrà parlar serenament sobre les seves causes de fons. La herd immunity no vol dir que ens tractem com si fóssim estòlides cabres o ovelles.