Follow by Email

dimarts, 31 de març de 2020

D'ovelles, cabres i COVID-19


Avui parlaré d’un concepte que comença a circular amb certa insistència, la immunitat de ramat.  Sembla una expressió horrorsa, com si parléssim d'ovelles i cabres, pel que utilitzaré la més popular en anglès que és una traducció literal, herd immunity. Els conceptes en anglès fan les coses respectables encara que es parli de bestieses, que no és el cas que ens ocupa.


La R0 i la herd immunity

       De nou  recordo que la famosíssima R0 (la mitjana d’infectats que un infectat provocarà si se’l posa en una comunitat on tots són susceptibles) depèn en el món real de la probabilitat que un infectat es topi amb un susceptible. Ja vam parlar en l’anterior entrada les diferents estratègies per aconseguir això, sobretot el confinament que tots estem patint (per cert, algú ja m’ha dit encertadament que comença a ser més adient parlar de confitament). Però hi ha una altra estratègia que ja utilitzem de forma rutinària des que som nens: la vacunació.  Es tracta simplement de convertir els susceptibles en refractaris a la infecció, com si els traguéssim del grup de susceptibles.  Perquè tots estem (o hauríem d’estar), vacunats del xarampió, la poliomielitis, paperes, diftèria, tètanus etc.
    Vacunar no deixa de ser res més que replicar la infecció natural sense els seus efectes perniciosos (la malaltia) però que alhora generi una immunitat permanent o prou llarga. És bo recordar que algunes vacunes són o han estat de fet virus o bacteris atenuats (menys virulents), com la poliomielitis, el xarampió i la BCG (que avui dia no s’administra en el nostre país).  El món de les vacunes és molt més complex del que pugui semblar,  no entraré en detalls tècnics perquè cada malaltia i cada vacuna és un món. Me’n vaig a allò més general.
       Si augmentem el nombre d'immunes a una infecció concreta, també disminuïm la probabilitat que aparegui un nou infecciós al nostre voltant i en conseqüència també disminuïm la probabilitat que un susceptible, una persona que no estigui vacunada ni immunitzada, es topi amb un infecciós. Disminuïm en definitiva la R. Això és exactament el herd immunity. Sense estar directament immunitzats, hi estem protegits indirectament. I perquè és tant important aquest efecte?
1.Perquè sabem que per raons diverses la vacuna pot no ser del tot efectiva en algunes persones: genètiques, un defecte d’administració, malalties sobrevingudes.
2.També que hi ha gent que per raons diverses (ideològiques o pseudo-científiques), es neguen a vacunar-se.
3. Que en certes àrees del nostre planeta l’accessibilitat a les vacunes pot ser limitada, perquè hi ha un sistema sanitari precari i la cobertura (el percentatge de vacunats), pot estar seriosament vacunada (de fet, aquest és un indicador sanitari molt importat de qualsevol país)
4. Per a certes malalties les vacunes no són prou efectives fins certa edat, i per tant hi ha franges d’edat vulnerables (és el cas del xarampió que no l’administrem fins els 15 mesos d’edat)
      Ras i curt, que sempre hi haurà una proporció de persones d’una comunitat concreta que no estaran immunitzats, hagin rebut o no la vacuna. La seva única possibilitat de protegir-se’n és que visquin rodejats d’un dintell (treshold en anglès) crític d’immunitzats que facin impossible o molt poc probable que arribin a topar-se amb un infectat. Això és la herd immunity per reblar-ho, i per això s’insisteix tant que vacunar-se no és una responsabilitat personal sinó també col·lectiva. Un altre efecte és que a mesura que augmenti el nombre de gent immunitzada  la difusió de la malaltia en una comunitat serà cada vegada més lenta. Anirà disminuint la R. La famosa corba epidèmica que estem provant de vinclar serà cada vegada més suau com més immunitzats hi hagi en una comunitat. 
Una conseqüència pràctica és que per a que una comunitat estigui en el seu conjunt immunitzada, protegida contra una infecció, no és necessari que el 100% dels seus habitants estiguin immunitzats.  Però aquest dintell o treshold (és una proporció proporció) no és el mateix per totes les malalties vacunables.  Està en relació amb la seva infecciositat (transmissibilitat), i com més elevada sigui aquesta més elevat és el dintell.  I per tant, aquest dintell està estretament relacionat amb la R0. El dintell o treshold (P) s’expressa així:

P=1-1/R0

     Ja veiem que per a R0 molt elevades la P tendirà a 1 (és a dir serà necessari que prop del 100% dels ciutadans d'una comunitat estiguin immunitzats per a que si entra un infecciós no reprodueixi cap infectat i la malaltia s'extingeixi tota sola). En el cas del xarampió ve a ser del 95%, un nivell inassolible en moltes àrees del nostre planeta i que expliquen que els brots de xarampió siguin recurrents (a més que sempre hi haurà una part de la població susceptible perquè la vacuna no té un efecte complet fins els 15 mesos d’edat).
    Hi ha una altra  limitació, la herd immunity només funciona en les malalties infeccioses que es transmeten entre humans. No val per exemple pel tètanus que el provoca un bacteri ubic que viu en el medi ambient. Fins i tot hi ha alguna vacuna nova que encara no s’utilitza en el nostre medi contra la meningitis que protegeix individualment però no evita que una persona pugui ser portadora de la bactèria que la provoca i per tant transmetre-la.

     I algú es pot preguntar que  si el herd immunity  el provoca la vacuna, també té el mateix efecte la immunització natural quan contactem amb un agent infecciós. I si la malaltia és molt lleugera, no val més la pena deixar que es difongui naturalment? Això té relació amb el COVID-19 que tant ens ocupa i preocupa.

El COVID-19 i la herd immunity

     Sabem perfectament que no hi ha encara cap vacuna contra el COVID-19. Però que la infecció natural ocorre molt sovint i que en termes percentuals la immensa majoria   és asimptomàtica o dona  una malaltia lleugera. De fet, sembla cada vegada més clar que el virus s’ha difós molt més del que sembla però ni ens n’hem adonat.  Si aquesta infecció produeix immunitat no deixa de ser com una mena campanya de vacunació massiva que podria acabar creant una herd immunity prou forta per aturar o frenar el virus. Això de moment no deixa de ser només una esperança perquè no se sap si la immunitat que generi la infecció pel COVID-19 protegeix contra una segona infecció, i si protegeix fins quin nivell ho fa. És cert, que es generin anticossos no significa necessàriament que puguin controlar o protegir de la malaltia.  Per tant, crec que encara cal ser molt prudents per asseverar que hi hagi un efecte d’aquest tipus. I en tot cas, en la primera onada que estem vivint això encara tindrà un efecte relatiu perquè el que sí sabem del cert és que d'entrada tots som susceptibles. Cal passar aquesta onada (com si fos una campanya de vacunació massiva), abans no observem el herd immunity de cara a una segona onada.  És millor no comptar-hi i si part de la ralentització de l’expansió del virus sigui deguda a aquest efecte serà molt i molt benvingut.  De totes maneres això ha creat un debat de fons interessant. A l’inici d’aquesta epidèmia alguns països van adoptar una postura de deixar que el virus es difongués i creés aquest efecte de herd immunity, com si fos una campanya de vacunació, amb el raonament que els efectes perniciosos de deixar fer compensen l’impacte de les mesures que impliquen aturar l’economia. El problema és que no se sap com funciona exactament la COVID-19 a aquest nivell i aquesta aproximació genera un debat de fons molt i molt profund que va més enllà del que pugui abastar aquesta entrada. És ètic pensar en termes de sacrifici d'una part de la població? Sona a darwinisme, per no dir una cosa pitjor. 
I respecte a la vacuna? No la tenim ja ho he dit, ni sabem si la tindrem ni quin efecte tindrà. Quin nivell de cobertura necessitarà? Estarà indicada per tothom? Caldrà revacunar com la grip? No es coneix del tot el virus i totes aquestes preguntes són ara per ara prematures. El que està claríssim és que no arribarà per aquest episodi. Només voldria assenyalar que el COVID´-19 és un virus ARN. A efectes pràctics aquest tipus de virus solen ser molt escàpols al sistema immune perquè solen mutar amb facilitat i donar soques diverses. És el que passa amb la grip i la seva vacuna, que també és un virus ARN i hem de redissenyar la vacuna cada any, i pel Virus de la Hepatitis C i el VIH que també són ARN pels quals ha estat fins ara impossible crear cap vacuna.

Apunts finals

1.       Primer, ja he assenyalat que el món de les vacunes és molt més complex del que sembla a primera vista. Per exemple, hi ha algunes malalties que provoquen les conseqüències que volem evitar a certes edats. Si amb la vacuna incompleta de la població l’únic que aconseguim és que la malaltia es doni en edats més avançades potser estem provocant un problema més gros. És el que va passar amb la rubèola que s'administra essencialment perquè quan la passen dones embarassades hi ha el risc que afecti greument el fetus. És una malaltia típica de la infantesa molt anodina. Però si vacunem d’entrada només els nens les dones en edat fèrtil queden desprotegides perquè la malaltia tendirà a difondre’s en edats més avançades, i ja l’hem liada. És només un exemple clàssic de la complexitat que significa aplicar polítiques adequades de vacunació.
2.      En  el nostre món postmodern posem una expectativa quasi exclusiva a les solucions biomèdiques als problemes de salut (pastilles i vacunes), i tot i que han demostrat en escreix la seva eficàcia (les vacunes junt amb la higiene de les aigües són les mesures de Salut Pública més efectives que mai hi ha hagut), també cal contemplar estratègies més globals, holístiques, per evitar que episodis com aquest no es repeteixin: sistemes sanitaris més resilients i accessibles a tota la població. I sobretot tenir molt en compte, com alguns ja apunten, que el COVID-19 és sobretot una crisi ecològica per la qual caldrà parlar serenament sobre les seves causes de fons. La herd immunity no vol dir que ens tractem com si fóssim estòlides cabres o ovelles.





Cap comentari:

Publica un comentari