Avui parlaré d’un
concepte que comença a circular amb certa insistència, la immunitat de ramat. Sembla una expressió horrorsa, com si parléssim d'ovelles i cabres, pel que utilitzaré la més popular en anglès que és una traducció literal, herd immunity. Els conceptes
en anglès fan les coses respectables encara que es parli de bestieses, que no és el cas que ens ocupa.
La R0 i la herd immunity
De nou recordo que la famosíssima R0 (la mitjana
d’infectats que un infectat provocarà si se’l posa en una comunitat on tots són
susceptibles) depèn en el món real de la probabilitat que un infectat es topi
amb un susceptible. Ja vam parlar en l’anterior entrada les diferents
estratègies per aconseguir això, sobretot el confinament que tots estem patint
(per cert, algú ja m’ha dit encertadament que comença a ser més adient parlar
de confitament). Però hi ha una altra estratègia que ja utilitzem de forma
rutinària des que som nens: la vacunació.
Es tracta simplement de convertir els susceptibles en refractaris a la
infecció, com si els traguéssim del grup de susceptibles. Perquè tots estem (o hauríem
d’estar), vacunats del xarampió, la poliomielitis, paperes, diftèria, tètanus
etc.
Vacunar no deixa de
ser res més que replicar la infecció natural sense els seus efectes perniciosos
(la malaltia) però que alhora generi una immunitat permanent o prou llarga. És bo recordar que algunes vacunes són o han estat de fet virus o bacteris
atenuats (menys virulents), com la poliomielitis, el xarampió i la BCG (que
avui dia no s’administra en el nostre país). El món de les vacunes és molt més complex del
que pugui semblar, no entraré en detalls
tècnics perquè cada malaltia i cada vacuna és un món. Me’n vaig a allò més
general.
Si augmentem el
nombre d'immunes a una infecció concreta, també disminuïm la
probabilitat que aparegui un nou infecciós al nostre voltant i en conseqüència
també disminuïm la probabilitat que un susceptible, una persona que no estigui
vacunada ni immunitzada, es topi amb un infecciós. Disminuïm en definitiva la
R. Això és exactament el herd immunity. Sense estar directament immunitzats, hi estem protegits indirectament. I perquè és tant important aquest efecte?
1.Perquè sabem
que per raons diverses la vacuna pot no ser del tot efectiva en algunes
persones: genètiques, un defecte d’administració, malalties sobrevingudes.
2.També que hi
ha gent que per raons diverses (ideològiques o pseudo-científiques), es neguen
a vacunar-se.
3. Que en
certes àrees del nostre planeta l’accessibilitat a les vacunes pot ser
limitada, perquè hi ha un sistema sanitari precari i la cobertura (el
percentatge de vacunats), pot estar seriosament vacunada (de fet, aquest és un
indicador sanitari molt importat de qualsevol país)
4. Per a certes
malalties les vacunes no són prou efectives fins certa edat, i per tant hi ha
franges d’edat vulnerables (és el cas del xarampió que no l’administrem fins
els 15 mesos d’edat)
Ras i curt, que
sempre hi haurà una proporció de persones d’una comunitat concreta que no
estaran immunitzats, hagin rebut o no la vacuna. La seva única possibilitat de
protegir-se’n és que visquin rodejats d’un dintell (treshold en anglès) crític
d’immunitzats que facin impossible o molt poc probable que arribin a topar-se
amb un infectat. Això és la herd immunity per reblar-ho, i per això s’insisteix tant que
vacunar-se no és una responsabilitat personal sinó també col·lectiva. Un altre
efecte és que a mesura que augmenti el nombre de gent immunitzada la difusió de la malaltia en una comunitat
serà cada vegada més lenta. Anirà disminuint la R. La famosa corba epidèmica que estem provant de vinclar serà cada vegada més suau com més immunitzats hi hagi en una comunitat.
Una conseqüència
pràctica és que per a que una comunitat estigui en el seu conjunt immunitzada,
protegida contra una infecció, no és necessari que el 100% dels seus habitants
estiguin immunitzats. Però aquest
dintell o treshold (és una proporció proporció) no és el mateix per totes les malalties vacunables. Està en relació amb la seva infecciositat
(transmissibilitat), i com més elevada sigui aquesta més elevat és el
dintell. I per tant, aquest dintell està
estretament relacionat amb la R0. El dintell o treshold (P) s’expressa així:
P=1-1/R0
Ja veiem que per a
R0 molt elevades la P tendirà a 1 (és a dir serà necessari que prop del 100% dels ciutadans d'una comunitat estiguin immunitzats per a que si entra un infecciós no reprodueixi cap infectat i la malaltia s'extingeixi tota sola). En el cas del xarampió ve a
ser del 95%, un nivell inassolible en moltes àrees del nostre planeta i que
expliquen que els brots de xarampió siguin recurrents (a més que sempre hi
haurà una part de la població susceptible perquè la vacuna no té un efecte
complet fins els 15 mesos d’edat).
I algú es pot
preguntar que si el herd immunity el provoca la vacuna, també té el mateix
efecte la immunització natural quan contactem amb un agent infecciós. I si la malaltia és molt lleugera, no val més
la pena deixar que es difongui naturalment? Això té relació amb el COVID-19 que
tant ens ocupa i preocupa.
El COVID-19
i la herd immunity
Sabem perfectament
que no hi ha encara cap vacuna contra el COVID-19. Però que la infecció natural
ocorre molt sovint i que en termes percentuals la immensa majoria és
asimptomàtica o dona una malaltia
lleugera. De fet, sembla cada vegada més clar que el virus s’ha difós molt més
del que sembla però ni ens n’hem adonat. Si aquesta infecció produeix immunitat no
deixa de ser com una mena campanya de vacunació massiva que podria acabar creant una
herd immunity prou forta per aturar o frenar el virus. Això de moment no deixa
de ser només una esperança perquè no se sap si la immunitat que generi la
infecció pel COVID-19 protegeix contra una segona infecció, i si protegeix fins
quin nivell ho fa. És cert, que es generin anticossos no significa necessàriament que puguin controlar o protegir de la malaltia. Per tant, crec que
encara cal ser molt prudents per asseverar que hi hagi un efecte d’aquest
tipus. I en tot cas, en la primera onada que estem vivint això encara tindrà un
efecte relatiu perquè el que sí sabem del cert és que d'entrada tots som susceptibles. Cal passar aquesta onada (com si fos una campanya de vacunació
massiva), abans no observem el herd immunity de cara a una segona onada. És millor no comptar-hi i si part de la
ralentització de l’expansió del virus sigui deguda a aquest efecte serà molt i
molt benvingut. De totes maneres això ha
creat un debat de fons interessant. A l’inici d’aquesta epidèmia alguns països
van adoptar una postura de deixar que el virus es difongués i creés aquest
efecte de herd immunity, com si fos una campanya de vacunació, amb el
raonament que els efectes perniciosos de deixar fer compensen l’impacte de les
mesures que impliquen aturar l’economia. El problema és que no se sap com
funciona exactament la COVID-19 a aquest nivell i aquesta aproximació genera un
debat de fons molt i molt profund que va més enllà del que pugui abastar
aquesta entrada. És ètic pensar en termes de sacrifici d'una part de la població? Sona a darwinisme, per no dir una cosa pitjor.
I respecte a la
vacuna? No la tenim ja ho he dit, ni sabem si la tindrem ni quin efecte tindrà. Quin nivell
de cobertura necessitarà? Estarà indicada per tothom? Caldrà revacunar com la
grip? No es coneix del tot el virus i totes aquestes preguntes són ara per ara
prematures. El que està claríssim és que no arribarà per aquest episodi. Només
voldria assenyalar que el COVID´-19 és un virus ARN. A efectes pràctics aquest
tipus de virus solen ser molt escàpols al sistema immune perquè solen mutar amb
facilitat i donar soques diverses. És el que passa amb la grip i la seva
vacuna, que també és un virus ARN i hem de redissenyar la vacuna cada any, i
pel Virus de la Hepatitis C i el VIH que també són ARN pels quals ha estat fins
ara impossible crear cap vacuna.
Apunts
finals
1. Primer, ja
he assenyalat que el món de les vacunes és molt més complex del que sembla a
primera vista. Per exemple, hi ha algunes malalties que provoquen les
conseqüències que volem evitar a certes edats. Si amb la vacuna incompleta de
la població l’únic que aconseguim és que la malaltia es doni en edats més
avançades potser estem provocant un problema més gros. És el que va passar amb
la rubèola que s'administra essencialment perquè quan la passen dones embarassades hi
ha el risc que afecti greument el fetus. És una malaltia típica de la infantesa
molt anodina. Però si vacunem d’entrada només els nens les dones en edat fèrtil
queden desprotegides perquè la malaltia tendirà a difondre’s en edats més
avançades, i ja l’hem liada. És només un exemple clàssic de la complexitat que
significa aplicar polítiques adequades de vacunació.
2. En el nostre món postmodern posem una
expectativa quasi exclusiva a les solucions biomèdiques als problemes de salut (pastilles i vacunes),
i tot i que han demostrat en escreix la seva eficàcia (les vacunes junt amb la
higiene de les aigües són les mesures de Salut Pública més efectives que mai hi
ha hagut), també cal contemplar estratègies més globals, holístiques, per
evitar que episodis com aquest no es repeteixin: sistemes sanitaris més
resilients i accessibles a tota la població. I sobretot tenir molt en compte,
com alguns ja apunten, que el COVID-19 és sobretot una crisi ecològica per la
qual caldrà parlar serenament sobre les seves causes de fons. La herd immunity
no vol dir que ens tractem com si fóssim estòlides cabres o ovelles.
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada