L'ascensor, l'iceberg i el COVID-19

Tercera entrada, i seguint una mica el fil de l’actualitat modifico les intencions inicials de nou i improviso un altre tema que penso que cal aclarir, i és alguns conceptes epidemiològics d’un brot epidèmic. Per tant, provaré d’aclarir si podem respondre a la següent pregunta que molta gent es fa, però quants infectats pel Coronavirus hi ha, en realitat? I perquè veiem tants casos greus?

Quants infectats hi ha realment?

Anem a pams. Sabem que qualsevol malaltia infecciosa es pot manifestar de forma diferent en diferents persones. Cada malaltia és un cas concret, però un esquema general vàlid vindria a ser així: infectats assimptomàtics, simptomàtics amb clínica lleu, amb clínica moderada i amb clínia greu. Al final del recorregut pot arribar el que tots sabem i que els metges en les històries clíniques etiqueten com a exitus.  En un moment concret d’una epidèmia hi pot haver persones en tots aquests estadis, seria com una fotografia estàtica de la situació i s’assemblaria a un iceberg, on la punta que surt sobre la superfície de l’aigua serien els casos més visibles, identificables, els que tenen símptomes i sobretot els greus. I els morts.  Intuïtivament ja podem entendre que la part emergida és proporcional a la part submergida que pot ser molt més gran.

Però tots sabem que la realitat no és estàtica, és més aviat una pel·lícula dinàmica. Tot infectat inicialment és assimptomàtic i pot anar pujant per l’iceberg fins la punta.  Per descriure-la millor ens cal un altre símil, utilitzaré el de l’ascensor.

 Un ascensor on puja més o menys gent (els infectats), i para més o menys estona en els diferents pisos: en el pis dels assimptomàtics, el dels simptomàtics lleus, pis dels moderat i pis dels greus. Si el fem proporcional a un iceberg, podríem dir més aviat que es tractaria d’un ascensor enorme en què la majoria de persones van baixant en les plantes més baixes i a l’àtic només arriben uns pocs. L’àtic, per entendre’ns, vindria a ser la UCI. Pot ser que s’aturi en tots els pisos o que faci via sense aturar-se. O que la pujada a l’àtic sigui molt ràpida o lenta. O diferents combinacions d’aquestes possibilitats. Ja s’entén, doncs, que una malaltia en què 1. Pugi molta gent al primer pis i 2. S’alci ràpidament fins a l’àtic sense aturar-se abans, és el més temible que poguem imaginar.

Posem alguns exemples coneguts sobre com funciona aquest ascensor i el iceberg que en pot resultar, considerant que no hi hagi cap intervenció ni tractament:

1    1. En les epidèmies passades de pesta bubònica, l’ascensor podia omplir-se molt i molt ràpid, pujar sense quasi aturar-se fins dalt de tot en  només 2 o 3 dies. Tindríem un iceberg ben estrany, quasi tot el gel està sobre la superfície, pot arribar a ser enorme però també es desfà ràpidament.

2   2. En el VIH, en canvi, la gent va pujant a poc a poc al primer pis sense parar, puja lentament però no s’atura enlloc i en 10 anys tothom arriba a l’àtic i més enllà. L’iceberg pot arribar a ser enorme, amb una part sota l'aigua monstruosa com ha passat en alguns països sub-saharians. 

3   3.  En moltes malalties que se’n diuen oportunistes, puja molta gent a l’ascensor però quasi tothom es queda ràpidament al primer pis. Només uns pocs, rars, arriben a l’àtic. Són gérmens i paràsits molt comuns i que acostumen a conviure amb nosaltres sense que ens adonem i només donen malaltia en circumstàncies especials, quan en tenen l’oportunitat (d’aquí el nom): la toxoplasmosi, el citomegalovirus, etc. Aquí l’iceberg també és ben estrany, quasi tot està enfonsat sota l’aigua líquida.

4   4. En la grip comuna, l’ascensor no és tan ràpid però puja molta gent, però s’atura en tots els pisos i pocs, molt pocs, arriben a dalt de tot. Aquí sí que l’iceberg es comportaria de forma més natural, però la grip té una dinàmica  epidèmica estacional i l'iceberg no és suficient. 

La imatge del iceberg és útil si les relacions de gent en els diferents nivells és estable (hi ha un equilibri natural), com una pel·lícula en què els fotogrames fossin molt semblants. Però no és el cas d’un brot epidèmic com el del coronavirus i la imatge de l’ascensor és més apropiada pel moment actual, igual que amb la grip estacional. Les dues imatges serveixen perfectament per explicar dos conceptes epidemiològics: el iceberg serien els casos que ara mateix existeixen,  la prevalença expressada en proporció d'infectats, i la gent que puja a l'ascensor la inidència, el nombre que s'infecten durant un període de temps concret.

I en el cas del COVID-19, quin ascensor i quin iceberg tenim?

De moment sembla clar que al primer pis puja força gent, però la veritat és que a hores d’ara no sabem exactament quanta perquè essencialment veiem els que es baixen en els pisos de més amunt, els simptomàtics, els moderats i els greus i sobretot els que arriben a l’àtic i més enllà.  També sabem que puja més o menys igual de ràpid que la grip però que tot indica que arriba més gent a dalt de tot i  s’atura menys estona en els pisos previs. I com deu ser doncs l'iceberg a hores d'ara? Aquesta és una incògnita però que explica fins un cert punt les divergències que observem de mortalitat o percentatge de casos greus. Ara per ara no sabem  del cert quanta gent baixa al primer pis, el dels assimptomàtics, simplement perquè a la majoria no se’ls fa el test diagnòstic de laboratori. Fins ara només s'ha fet a casos simptomàtics o contactes clars amb una altra persona infectada. La rellevància d’aquesta dada és clau, primer perquè ens permetria entendre millor la dinàmica epidemiològica del COVID-19, com de fàcilment es transmet, saber exactament quants evolucionen a malaltia greu d’entre tots els infectats i també quin paper tenen aquests assimptomàtics (que passen desapercebuts) en la transmissió a gent que sí acabarà pujant a pisos més enlairats.

Així, una resposta que podem donar que expliqui la divergència de mortalitats (en argot epidemiològic, el Case Fatality Rate) en els diferents països i regions és que utilitzen denominadors diferents. Si agafem els dels pisos més amunt, el CFR serà més elevat, i com més avall anem, més petit serà. No és l’única explicació, però crec que sí que explica sobretot les divergències més grans. D'això se'n diu un biaix que depèn de la política de test que es faci. Allí on el test es faci més extensiu com a Corea del Sud i a més gent, tindrem un denominador més gran i una mortalitat relativa (CFR) menor. Per això encara que es tinguin totes les dades és important ser consistents amb aquest indicador, utilitzar sempre el mateix denominador per poder estimar amb precisió la CFR.
Respecte a la incidència (ascensor) i prevalença (iceberg) podem dir que els casos simptomàtics i greus que estem veient són el producte de la incidència de fa uns dies (entre 4-5 dies i fins dues setmanes), que és la velocitat a la que puja l'ascensor per arribar als pisos simptomàtics. Així que hi hagi un augment de casos no vol dir que no estiguem ja controlant l'epidèmia però ho veiem tot en una mena de retrovisor. 

Conseqüències pràctiques de l'ascensor i l'iceberg respecte al COVID-19

Així, arribarem a saber mai quanta gent està infectada? La dimensió del iceberg?  Si fem la pregunta en present, probablement no. Però a pilota passada sí que serà possible i això ens permetrà entendre millor com es comporta la COVID-19, a través d’estudis que utilitzin la detecció d’anticossos (proteïnes anomenades immunoglobulines que el cos genera com a resposta a una infecció específica) que ens indiquin la quantitat de gent que ha estat en contacte amb el virus, s’hi ha infectat (i no se n’ha adonat) i fins i tot estimar quin paper han tingut aquests assimptomàtics en l'expansió de l'epidèmia. Però ara com ara, aquesta qüestió té una importància relativa. Allò important és, seguint amb els símils esmentats, és saber on podem incidir respecte al iceberg per a que surti poc sobre l'aigua i es fongui o en l’ascensor del coronavirus per a que pugi el mes buit possible, pugi lentament i no arribi gaire amunt? Doncs la resposta òbvia ja estava en la meva entrada anterior sobre el Número Reproductiu Bàsic (R0), reduint R que és el mateix que evitar que tanta gent com sigui possible pugi a l’ascensor. I després, els que arribin ben amunt treure’ls de l’ascensor per a que no els faci pujar fins el cel mateix (és un dir, cal esperar que cert), amb tractament de suport i intensiu, per això serveixen les UCI’s perquè de moment no tenim cap tractament específic. No tenim gaire més, de moment. Així, que a quedar-se a casa que no haguem ni tan sols trepitjar el replà que hi ha abans de l'ascensor.