L'Eclipsi de la mort

 Vaig escriure en un whatssapp el 14 de març en un dels estranys rampells de lucidesa que a voltes tinc (lucidesa que només es pot fer palesa de forma retrospectiva, malauradament), que es faria bé de desenvolupar un protocol per humanitzar la mort durant la crisi de la COVID-19. Em referia particularment als enterraments i els rituals de comiat. No m'ho vaig treure de la butxaca, simplement vaig aplicar l'experiència d'altres brots epidèmics que he pogut conèixer en els quals això havia estat un punt molt sensible (l'Ebola a l'Oest d'Àfrica i un brot de pesta pulmonar a Madagascar) amb el convenciment que anàvem a assistir al mateix guió però en un escenari diferent. 

No hi ha hagut un tal protocol, sinó la simple aplicació de les mesures generals d'aïllament social a l'àmbit dels funerals posant-los al mateix nivell que fer un botellón o anar al bar. Així he sabut de casos sagnants, sobretot durant la primera fase de l'epidèmia, quan el sistema s'encaminava decicidit cap el col·lapse i no estàvem per orgues: gent que acompanyava la mare o l'àvia a urgències i no la va tornar a veure sinó en forma de cendres dins d'una urna, despedides des de la porta de la UCI sense cap contacte físic (no diguem verbal) etc. i etc. A l'Àfrica de l'Oest i a Madagascar, on els ritus funeraris són inexcusables, el control d'aquestes cerimónies estava ben justificat (els funerals eren fonts de transmissió importants perquè el costum és d'envolcallar i tenir fins i tot un contacte físic amb el difunt), però va provocar autèntiques guspires de violència i rebuig, morts i enterraments clandestins perquè per exemple, a Madagascar, una de les pitjors coses que et poden passar en aquesta vida (i és que no es fa massa diferència entre la vida d'aquí i la de més enllà), és no ser enterrat en el mausoleu familiar. M'ha sobtat que aquí no hagi ocorregut res que s'hi pugui assemblar, ni una mínima protesta o polèmica. Cap reivindicació tot i que, a nivell dels hospitals i a mesura que la situació ho ha anat permetent s'ha pogut flexibilitzar l'acompanyament dels malalts terminals i ens consta els esforços del personal de les funeràries per suavitzar la situació amb petits gestos. També em crida l'atenció que els morts, els morts per la COVID-19, ni tan sols els hem vist. Perquè al cap i a la fi, es tractava d'això, no? D'evitar-los. Ho ressenyava un article recent al New York Times. Són molt escasses les fotografies de morts, agonitzants, enterraments de víctimes dels SARS-COV-2. Jo només he pogut testimoniar, perquè visc prop del Tanatori de Sancho de Avila, les anades i vingudes molt freqüents dels cotxes fúnebres sense corones de flors ni sèquit i persianes abaixades, conduïts per senyors emmascarts. I els furgons blancs que transporten els cossos des de les morgues dels hospitals al tanatori. Una  sínia incesant que ara s'ha apaivagat. També les he vist, perquè em vaig calçar el fonendoscopi per atendre malalts i he pogut donar-los rostre.

 Com escrivia l'articulista del NYT, la manca d'imatges directes, de la realitat concreta que ens explica de què estem parlant, impedeix que es creï el vincle emocional, que hi reaccionem o ens hi sentim afectats excepte si no ha estat algú realment proper que hagi mort. És una tragèdia anònima que la qual només en sabem xifres  i com deia Stalin, una mort (una imatge d'un mort), és una tragèdia, cent morts (uns números), és només una estadística. Una conseqüència és que en gran mesura l'epidèmia es tracti en termes econòmics, no pas humans. Els morts no parlen.

 És possible que això només sigui un altre dels símptomes sobre la peculiar cultura de la mort que estem desenvolupant. Anònima, amagada, discreta, reduïda a una cerimònia en sèrie en un espai asèptic, oficiada per un diaca de guàrdia o una mena de funcionari fúnebre segons el credo o no-credo del finat i amb el cant dels ocells executat per un trio d'estudiants de música llogats per aquest propòsit. Així, no estranya que no hagi provocat cap trasbals la manca d'aquests ritus. No els hem trobat a faltar gaire. Penso, fins i tot, si no esdevindrà socialment agradable que tot es redueixi a això, a desaparèixer en una sala d'urgències i que et retornin sense més tràmits l'urna amb les cendres. Tot el que sigui evitar confrontar-nos amb la parca serà benvingut. Serà allò que deia un, que l'home no pot suportar una dosi excessiva de realitat. 

 Una derivada d'aquest eclipsi de la mort és aquesta mutació del mot salvar, que s'atribueix als metges quan guareixen a algú d'una malaltia potencialment mortal com la COVID-19. No és que es valorin més els metges així, és que es menysvalora què vol dir això de salvar. Els metges no salvem res, només donem pròrrogues o fem que la pròrroga sigui de qualitat. Això de salvar pertany a l'espai individual i cadascú ha de trobar la seva pròpia salvació, que ve a ser el sentit de la seva vida. Potser el que amaga tot plegat és aquesta derrota tàcita davant aquest repte, o la còmoda renúncia. L'extrem d'aquesta postura l'expressava un ximplet mediàtic de qui no diré el nom  que escampa que això de la mort és un fracàs de la medicina. Una bajanada de les grosses. Aleshores s'entén que es parli dels metges amb categories absurdament salvífiques.

 En contrast, a l'Àfrica de l'Oest i a Madagascar la mort està integrada en el cicle de la vida, per això era tan conflictiu gestionar-ho en el context epidèmic. Es van arribar a solucions per fer aquests procediments de forma més acceptable i això va facilitar la col·laboració de la gent. Aquí ni ens ho hem arribat a plantejar. No ha fet falta.

  Malgrat tot a mi em sedueix, la trobo bella, la imatge del cos com la llavor que cal plantar, que cal que mori, per a que doni fruit. No entraré en què deu referir-se això del fruit, però suggereix un sentit profund i misteriós de la vida i de la mort, i que són la cara de la mateixa moneda. Els cementiris musulmans que vaig poder conèixer a Somàlia encara busquen aquesta senzillesa de l'enterrament que recorden a plantar una llavor, no hi ha mausoleus, són espais on els morts jauen sota una munt de pedres sense làpida i amb el cap orientat cap a la Meca. Aquests espais arriben a passar desapercebuts. En la nostra cultura, que jo sàpiga només els monjos cartoixans són enterrats sobre una planxa de fusta i amb un llenç de lli, i el cos cobert, directament, per la terra com ho fa amb una llavor. Jo no vull renunciar a aquest privilegi. 

La definició de casos en una epidèmia

 He posat un títol asèptic, com ho serà aquesta entrada perquè em sembla que és important aclarir en el context d'una epidèmia com es defineixen els casos, és a dir, com es defineix exactament una persona afectada per una malaltia, i molt sensiblement, les morts provocades per l'agent infecciós que ens preocupa, en aquest cas el COVID-19. Sembla que sigui una "perogrullada", com es diu en castellà i que no trobo una traducció prou idònia però ja veureu que no és així. I és important entendre-ho bé perquè ara porta tanta cua i debat, i en portarà molt més perquè és objecte d'interessos polítics quan a nivell conceptual és ben senzill. Anem a pams.

En qualsevol brot epidèmic cal definir de bon començament què considerem un cas, una persona infectada, per poder quantificar l'abast de l'epidèmia i prendre les decisions correctes de forma urgent. No podem esperar a tenir tots els mitjans de laboratori que certifiquin la infecció. Aquesta definició de cas es fa a partir de criteris a tres nivells: 1) Epidemiològic; 2) Clínic; i 3) Laboratori. Per exemple, un criteri epidemiològic seria que hagués estat en contacte amb una persona que sabem malalta i/o infecciosa o simplement que viu en un lloc on sabem que hi ha una epidèmia o existeix aquest agent infecciós , el criteri clínic serien les manifestacions de la malaltia (tos, dificultat en respirar, febre, etc.) i el de laboratori un test amb suficient sensibilitat i especificitat per determinar que en la mostra biològica de la persona (sang, saliva, mucosa nasofaríngea etc.) hi és o hi ha hagut l'agent infecciós. De la combinació d'aquests tres criteris surten tres nivells de classificació de les persones possiblement infectades: cas possible, cas probable i cas confirmat. Normalment es defineixen unes pautes inequívoques per classificar una persona en aquestes tres categories (criteris majors i criteris menors dins de cada àmbit), que com una suma, segons el que doni cau en un lloc o en un altre. No deixa de ser un algoritme. L'especificitat és més baixa en els casos probables i augmenta fins els confirmats (idealment prop del 100%).  En aquest gradació, es prioritza la sensibilitat, perquè no s'escapi cap cas i així poder evitar que transmetin la malaltia el més aviat possible. A voltes fins i tot s'inclouen persones que simplement viuen en la zona de risc, seria el cas de les famoses quarantenes dels vaixells que tenien un cas de còlera o pesta a bord. 

Perquè s'utilitza aquesta classificació? Perquè quan es dona un brot epidèmic d'entrada pot passar que no hi hagi mitjans per fer els diagnòstics de laboratori, o fins i tot que aquests no existeixin o triguin un temps en obtenir-se (perquè cal enviar la mostra al laboratori i pot trigar un temps en ser processada), però alhora cal actuar ràpidament. Per això un cas possible serà tractat com si ho fos de forma preventiva per tallar la cadena de transmissió o evitar una mala evolució (aïllament i tractament precoç o observació), un cas probable augmenta la especifictat, normalment perquè es donen criteris clínics molt suggestius, i el confirmat seria un cas del que tenim la prova de laboratori fiable per afirmar que té o ha tingut l'agent infecciós. Així, d'entrada, simplement amb uns criteris epidemiològics i clínics ja podem començar a actuar tot esperant que arribin, si és possible, els tests de laboratori.  Cada malaltia és un cas particular. Per exemple hi ha malalties que donen unes manifestacions clíniques molt característiques (se'n diuen patognomòniques en argot mèdic) i amb un examen clínic permet fer el diagnòstic amb certesa. D'altres malalties poden donar símptomes més inespècífics, o donar-los a l'inici de la malaltia (tos, febre), pel que el contexte epidemiològic resulta clau per sospitar que no es tracti d'una malaltia particular. Així ja afegim criteris clínics i criteris epidemiològics. I cal tenir en compte que els resultats de laboratori també necessiten una interpretació adequada, però aquí m'estendria més del compte (per exemple, no és el mateix un test basat en la detecció d'anticossos que un basat en la detecció de material genètic, la famosa PCR, o un cultiu cel·lular o en medis adeqüats, o l'observació en un microscopi amb una tinció etc.). A l'hora de comptabilitar l'abast d'una epidèmia cal tenir en compte tots aquests aspectes. I per acabar-ho d'embolicar, l'espectre de manifestació clínica de les malalties infeccioses tenen quasi sempre un espectre que va des del infectat assimptomàtic fins el que evoluciona cap a la gravetat i la mort. Així s'entén que en el cas del COVID-19 podem tenir múltiples denominadors, i segons com els considerem podem tenir una xifra o una altra per exemple de letalitat. Totes poden ser correctes però cal interpretar-les correctament i sobretot ser consistent durant tot l'episodi perquè sinó no podem comparar evolucions ni tendències. 

 En el cas de la COVID-19, els seus símptomes són inespecífics (tos, febre, dificultat respiratòria) de qualsevol pneumònia, encara que en el seu curs clínic ha manifestat una plèiade de manifestacions ben particulars. Però d'entrada en un context epidèmic com l'actual una persona amb aquests símptomes l'hem de classificar com a cas possible o probable i tractar-lo com a tal. I evidentment, amb aquesta classificació, podem posar en el mateix cistell pneumònies d'altres etiologies però el que ens interessa ara és que no s'escapi cap cas mentre esperem la confirmació de laboratori. Prioritzem la sensibilitat de detecció dels casos respecte a l'especificitat. Això evidentment, pot portar problemes si posem al mateix sac malalties que tindrien tractaments diferents (una pneumònia vírica i una pneumònia bacteriana), que es solucionen si és possible donant tarctament per tot si això és possible. Però a vegades no és tan fàcil i es pot donar el cas que es donin tractaments inadequats. Són els efectes colaterals d'una emergència sanitària d'aquest tipus. Afortunadament, en el cas del COVID-19 més aviat es fa un sobre-tractament (per exemple, és molt habitual que es donin antibiòtics per pneumònia bacteriana, per si un cas però que no serveixen per res per una afecació vírica). 

Com veieu, el tema de la classificació i abordatge terapèutic i epidemiològic pot ser força complex encara que en la seva rel sigui ben simple. Només cal tenir les idees clares. per establir els criteris de cas des de l'inici i que siguin estables al llarg de tota l'epidèmia i tenir xifres adequades. En el cas del COVID-19, per exemple, els casos que s'han anat donant en els mitjans de comunicació eren tots amb confirmació de laboratori (casos confirmats), per la Societat Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), va estimar en una enquesta que els metges de família a l'Estat havien detectat fins a 900000 casos probables o possibles (només amb una clínica en general lleugera). És un exemple precís que segons quin denominador agafem podem interpretar les dades de forma molt diferent. Per això calen criteris de consistència a l'hora de monitoritzar l'epidèmia (utilitzar sempre el mateix denominador) i explicar molt bé la seva interpretació.  Si es fa bé, s'eviten debats estèrils i confusió. Per exemple, que no s'entengui apareguin un miler de morts que no s'havien comptabilitzat i la ciutadania no sap ben bé d'on surten. I es sent naturalment enganyada amb la pèrdua de credibilitat que suposa. 

Hi ha d'altres sistemes per saber l'abast de l'epidèmia. Un és per exemple estimar l'excés de mortalitat i que és tan senzill com comptabilitzar l'activitat de les funeràries. Si en un període concret sota l'efecte d'una epidèmia veiem un nombre de morts superior al mateix període d'un any sense epidèmia, podem concloure si no hi ha cap altra causa que ho expliqui que aquest excés de morts és degut a l'epidèmia mateixa. Això és important en el cas que no es faci el test a tots els possibles malalts (és el que passa amb la grip cada any), i ara en el cas del COVID-19, sobretot les primeres setmanes quan hi havia escassedat de test i perquè sabem que hi ha gent que ha mort a casa o a les residències sense accés a un diagnòstic de laboratori i a voltes fins i tot clínic. 

Un altre indicador que no entenc perquè no s'ha utilitzat de forma més sistemàtica és el nombre i evolució de les consultes als serveis d'Urgències dels hospitals, específicament consultes per síndromes respiratoris. Ara sabem que és un indicador molt sensible a la quantitat de gent infectada a la comunitat i a més, amb una molt bona cobertura (un 70 hospitals a Catalunya) i fàcil d'obtenir. 

Doncs això, no sé si mai arribaré a fer-me prou rellevant perquè se m'escolti però hauria tingut un bon nombre de consells que donar. Els que em coneixen saben que no parlo a pilota passada,que això sempre és massa fàcil.

Salut i cuideu-vos.

Paisatge durant una epidèmia

 Fa un cert temps vaig publicar un article al diari ARA titulat Paisatge després d'una Epidèmia, una visió particular del brot epidèmic de Ebola que va assolar l'Oest d'Àfrica fa quatre anys, més o menys. I que aleshores poc podíem imaginar que alguna cosa semblant ens pogués ocórrer a casa nostra. L'epidèmia del COVID-19 no ha passat, encara cuejarà molt de temps, però les impressions ja són inesborrables. Vaig poder fer un estrany trànsit des de la República Centre-Africana fins a Barcelona, vivint amb cert estupor i des de la distància l'inici del confinament i l'estat d'alarma i experimentant la solitud de l'aïllament a la RCA que vaig salvar pels pèls. I un cop tornat, vaig col·legiar-me de nou de forma exprès per poder posar-me en circulació. Al cap i a la fi sóc un professional de la salut. Ves a saber per a què em podien reciclar. He anat a raure a l'Hospital Can Ruti, més precisament a la Fundació Guttmann, l'hospital de rehabilitació i atenció sobretot a lesionats medul·lars adjacent, que s'ha convertit en una unitat perifèrica (la meitat dels llits ara estan ocupats per la COVID-19), i a més s'ha habilitat el gimnàs com una unitat hospitalària més amb 75 llits. Per sort encara no ha calgut utilitzar-la, la pressió a urgències de pacients amb COVID-19 ha baixat dramàticament tot i que les UCIS continuen molt plenes, sobretot tenint en compte que s'ha quintuplicat o més la seva capacitat. Ara creuem els dits que aquest desconfinament no porti amb ell una nova allau de pacients.

L'experiència és extraordinària. Al costat del drama humà continu de la malaltia i la prostració, s'han creat equips mèdics fets ad hoc, compostos per pediatres, residents de neurologia, i rehabilitadors (per exemple) o un reumatòleg i un metge de família, perfectament organitzats i aprenent en un temps molt curt el maneig de pacients que fins aleshores escapaven al seu àmbit. En general, a més de l'afectació del COVID-19 (una pneumònia que es pot complicar amb una plèiade de manifestacions sistèmiques que ens han sorprès a tots), molts pacients tenen altre malalties prèvies (els més afectats són la gent gran), cosa que dona més complexitat a cada cas. I jo mateix he arribat a calçar-me el fonendoscopi (i tot l'equip necessari de protecció individual, el famós EPI) i recuperar com un trasto vell que s'havia omplert d'una pàtina de pols els antics coneixements de clínica i incorporar-ne de nous amb una rapidesa sorprenent. Allò que encara fa més fascinant aquest exercici és com amb en tant poc temps s'ha pogut organitzar aquesta resposta on cadascú tapava les mancances dels altres, no ha faltat imaginació i autonomia, sobretot dels polítics, i on ha imperat el tracte exquisit entre professionals, cadascú enriquint des de la seva especialitat l'abordatge als malalts. De cop, ens sentim tots metges amb el sentit més ple de la paraula, però també víctimes de l'estrés i l'estupor d'un fenòmen que no havíem pogut imaginar. Ara, un mes llarg després que tot hagi començat, es nota que l'empenta inicial dona lloc a una inèrcia i cert cansament, i fa adonar-se que tot aquesta empenta  pot començar a degenerar. Tant en el personal com en els confinats. Mentre, es donen unes transformacions també fascinants, que no sé si són canvis en la percepció de l'entorn com si el món es dibuixés de nou. D'entrada el so dels ocells que cada matí m'acull quan surto al carrer. Es nota que s'han fet més insolents. Tancant els ulls em semblaria entrar en un bosc. Els edificis tenen un cert aire d'abandonament i permeten imaginar com seria el procés de recuperació de la natura si tot d'un cop desapareguéssim (de fet, n'hem fet un assaig general). No hi ha res com el refilet d'un verdum i el parrupeig d'una tòrtora en les primeres llums del matí, encara fresc, de la primavera en una ciutat silenciosa. A can Ruti  es gaudeix més del paisatge de la serra de Marina. La ginesta ja llença les flors grogues com pinzellades i als peus es contempla tota l'àrea metropolitana sota un aire estranyament lúcid i quiet. També canvien altres paisatges, més inquietants, més interiors. El COVID-19 és una mena de terratrèmol que no s'atura, que tot d'una ens fa sentir insegurs sobre la mateixa terra que trepitgem, fràgils i sobrers davant la seva acció impassible, al cap i a la fi indiferent a tota la parefernàlia que hem muntat. I això també ho fa tot francament ridícul, diria que grotesc, davant un espectacle tant magne que posa de relleu la nostra finitud i la indiferència de la naturalesa per la dèria humana. Com deia algú, aquesta epidèmia ens ha convertit en caricatures. Tot es cobreix d'una certa pàtina d'absurd. En un impagable curs que vaig fer a Pisa, aquestes situacions posen al descobert les costures d'una societat, les febleses i misèries. És evident pel que fa al sistema sanitari. A nivell social i psicològic també és cert. Tot allò que ens era central ara sembla mesquí i algunes coses tan ridícules com els tripulants del Titànic que s'esmerçaven a mantenir el decòrum durant l'enfonsament. No sé si li passa a algú més, però a mi ara tot em sembla una mica fals com si hagués viscut dins d'una tramoia.  Només cal citar les seccions d'esports que estan derivant cap el patetisme. Dona què pensar que es faci notícia d'autèntiques burrades i confirmen la meva intuïció que no estem informats, només distrets. A mi em recorda un conte molt oportú de Edgard Allan Poe, La mort de la màscara roja,  on la mort irromp dins un castell on s'han refugiat els nobles d'un reialme fent festa mentre a fora una epidèmia rabejava i els sorprèn a tots pobres i tan despullats com qualsevol altre, malgrat un vell carilló situat en una habitació on ningú volia entrar que provava de recordar-los que no tenien on amagar-se. Per això no hi entraven. Ves a saber, el coronavirus potser ja feia temps que rondava fora dels nostres murs de tota mena i no volíem sentir els retombs del carilló. Ara és la mort que ens ronda, ho hem sabut cada vegada que un conegut directe o indirecte ens ha deixat. Jo ja els puc comptar amb tots els dits de la mà, afortunadament cap de massa proper però sí algun conegut. El paisatge que coneixíem, el paisatge humà,  canvia com un bosc cansat en què una invisible serradora va tallant aquí i allà vells arbres que cauen amb estrèpit. Encara que siguin personalment llunyans però que significaven molt o poc: una antiga mainadera, el pare d'uns vells coneguts, la mare d'aquell altre, un cantautor que ens havia acompanyat tant de temps i que apaga la seva insubstituïble veu per sempre (el Luis Eduardo Aute, encara que pel que sé ja portava molt malalt feia mesos). Però no deixa de ser una acceleració del que ja passa habitualment, però amb un punt molt inhumà perquè no podem ni acompanyar ni despedir com voldríem. Un mal dol.  Hi ha una imatge de la República Centreafricana que em ve de forma recurrent aquests. Quan estàvem vagarejant cap a l'interior del país, en un dels eixos que portaven a Bouar al Sud-Oest (justament quan s'estava congriant tota aquesta tempesta sense que jo ho sabés), passaven regularment per l'atrotinada carretera camions carregant troncs d'arbre, uns colossos extrets dels boscos equatorials del sud del país, destructors del paisatge camí cap a Camerún per ser embarcats ves a saber a quin racó del món. Era quasi violent, com si ara em recordés que l'arrel de tot això no deixa de ser un desequilibri, la resposta a una agressió contínua a la terra, un problema finalment ecològic i profund que, definitivament,  provocarà el ridícul definitiu. Tot fa tèmer que al final de tot plegat, ni tan sols ens atrevim a pensar i raonar d'una forma diferent com alguns amb il·lusió il·lusa diuen, com si visquéssim segrestats per uns immutables dogmes econòmics que contrasta amb una època que es creu lliurepensadora. Ja veurem...

D'ovelles, cabres i COVID-19

Avui parlaré d’un concepte que comença a circular amb certa insistència, la immunitat de ramat.  Sembla una expressió horrorsa, com si parléssim d'ovelles i cabres, pel que utilitzaré la més popular en anglès que és una traducció literal, herd immunity. Els conceptes en anglès fan les coses respectables encara que es parli de bestieses, que no és el cas que ens ocupa.

La R0 i la herd immunity

       De nou  recordo que la famosíssima R0 (la mitjana d’infectats que un infectat provocarà si se’l posa en una comunitat on tots són susceptibles) depèn en el món real de la probabilitat que un infectat es topi amb un susceptible. Ja vam parlar en l’anterior entrada les diferents estratègies per aconseguir això, sobretot el confinament que tots estem patint (per cert, algú ja m’ha dit encertadament que comença a ser més adient parlar de confitament). Però hi ha una altra estratègia que ja utilitzem de forma rutinària des que som nens: la vacunació.  Es tracta simplement de convertir els susceptibles en refractaris a la infecció, com si els traguéssim del grup de susceptibles.  Perquè tots estem (o hauríem d’estar), vacunats del xarampió, la poliomielitis, paperes, diftèria, tètanus etc.

    Vacunar no deixa de ser res més que replicar la infecció natural sense els seus efectes perniciosos (la malaltia) però que alhora generi una immunitat permanent o prou llarga. És bo recordar que algunes vacunes són o han estat de fet virus o bacteris atenuats (menys virulents), com la poliomielitis, el xarampió i la BCG (que avui dia no s’administra en el nostre país).  El món de les vacunes és molt més complex del que pugui semblar,  no entraré en detalls tècnics perquè cada malaltia i cada vacuna és un món. Me’n vaig a allò més general.

       Si augmentem el nombre d'immunes a una infecció concreta, també disminuïm la probabilitat que aparegui un nou infecciós al nostre voltant i en conseqüència també disminuïm la probabilitat que un susceptible, una persona que no estigui vacunada ni immunitzada, es topi amb un infecciós. Disminuïm en definitiva la R. Això és exactament el herd immunity. Sense estar directament immunitzats, hi estem protegits indirectament. I perquè és tant important aquest efecte?

1.Perquè sabem que per raons diverses la vacuna pot no ser del tot efectiva en algunes persones: genètiques, un defecte d’administració, malalties sobrevingudes.

2.També que hi ha gent que per raons diverses (ideològiques o pseudo-científiques), es neguen a vacunar-se.

3. Que en certes àrees del nostre planeta l’accessibilitat a les vacunes pot ser limitada, perquè hi ha un sistema sanitari precari i la cobertura (el percentatge de vacunats), pot estar seriosament vacunada (de fet, aquest és un indicador sanitari molt importat de qualsevol país)

4. Per a certes malalties les vacunes no són prou efectives fins certa edat, i per tant hi ha franges d’edat vulnerables (és el cas del xarampió que no l’administrem fins els 15 mesos d’edat)

      Ras i curt, que sempre hi haurà una proporció de persones d’una comunitat concreta que no estaran immunitzats, hagin rebut o no la vacuna. La seva única possibilitat de protegir-se’n és que visquin rodejats d’un dintell (treshold en anglès) crític d’immunitzats que facin impossible o molt poc probable que arribin a topar-se amb un infectat. Això és la herd immunity per reblar-ho, i per això s’insisteix tant que vacunar-se no és una responsabilitat personal sinó també col·lectiva. Un altre efecte és que a mesura que augmenti el nombre de gent immunitzada  la difusió de la malaltia en una comunitat serà cada vegada més lenta. Anirà disminuint la R. La famosa corba epidèmica que estem provant de vinclar serà cada vegada més suau com més immunitzats hi hagi en una comunitat. 

Una conseqüència pràctica és que per a que una comunitat estigui en el seu conjunt immunitzada, protegida contra una infecció, no és necessari que el 100% dels seus habitants estiguin immunitzats.  Però aquest dintell o treshold (és una proporció proporció) no és el mateix per totes les malalties vacunables.  Està en relació amb la seva infecciositat (transmissibilitat), i com més elevada sigui aquesta més elevat és el dintell.  I per tant, aquest dintell està estretament relacionat amb la R0. El dintell o treshold (P) s’expressa així:

P=1-1/R0

     Ja veiem que per a R0 molt elevades la P tendirà a 1 (és a dir serà necessari que prop del 100% dels ciutadans d'una comunitat estiguin immunitzats per a que si entra un infecciós no reprodueixi cap infectat i la malaltia s'extingeixi tota sola). En el cas del xarampió ve a ser del 95%, un nivell inassolible en moltes àrees del nostre planeta i que expliquen que els brots de xarampió siguin recurrents (a més que sempre hi haurà una part de la població susceptible perquè la vacuna no té un efecte complet fins els 15 mesos d’edat).

    Hi ha una altra  limitació, la herd immunity només funciona en les malalties infeccioses que es transmeten entre humans. No val per exemple pel tètanus que el provoca un bacteri ubic que viu en el medi ambient. Fins i tot hi ha alguna vacuna nova que encara no s’utilitza en el nostre medi contra la meningitis que protegeix individualment però no evita que una persona pugui ser portadora de la bactèria que la provoca i per tant transmetre-la.

     I algú es pot preguntar que  si el herd immunity  el provoca la vacuna, també té el mateix efecte la immunització natural quan contactem amb un agent infecciós. I si la malaltia és molt lleugera, no val més la pena deixar que es difongui naturalment? Això té relació amb el COVID-19 que tant ens ocupa i preocupa.

El COVID-19 i la herd immunity

     Sabem perfectament que no hi ha encara cap vacuna contra el COVID-19. Però que la infecció natural ocorre molt sovint i que en termes percentuals la immensa majoria   és asimptomàtica o dona  una malaltia lleugera. De fet, sembla cada vegada més clar que el virus s’ha difós molt més del que sembla però ni ens n’hem adonat.  Si aquesta infecció produeix immunitat no deixa de ser com una mena campanya de vacunació massiva que podria acabar creant una herd immunity prou forta per aturar o frenar el virus. Això de moment no deixa de ser només una esperança perquè no se sap si la immunitat que generi la infecció pel COVID-19 protegeix contra una segona infecció, i si protegeix fins quin nivell ho fa. És cert, que es generin anticossos no significa necessàriament que puguin controlar o protegir de la malaltia.  Per tant, crec que encara cal ser molt prudents per asseverar que hi hagi un efecte d’aquest tipus. I en tot cas, en la primera onada que estem vivint això encara tindrà un efecte relatiu perquè el que sí sabem del cert és que d'entrada tots som susceptibles. Cal passar aquesta onada (com si fos una campanya de vacunació massiva), abans no observem el herd immunity de cara a una segona onada.  És millor no comptar-hi i si part de la ralentització de l’expansió del virus sigui deguda a aquest efecte serà molt i molt benvingut.  De totes maneres això ha creat un debat de fons interessant. A l’inici d’aquesta epidèmia alguns països van adoptar una postura de deixar que el virus es difongués i creés aquest efecte de herd immunity, com si fos una campanya de vacunació, amb el raonament que els efectes perniciosos de deixar fer compensen l’impacte de les mesures que impliquen aturar l’economia. El problema és que no se sap com funciona exactament la COVID-19 a aquest nivell i aquesta aproximació genera un debat de fons molt i molt profund que va més enllà del que pugui abastar aquesta entrada. És ètic pensar en termes de sacrifici d'una part de la població? Sona a darwinisme, per no dir una cosa pitjor. 

I respecte a la vacuna? No la tenim ja ho he dit, ni sabem si la tindrem ni quin efecte tindrà. Quin nivell de cobertura necessitarà? Estarà indicada per tothom? Caldrà revacunar com la grip? No es coneix del tot el virus i totes aquestes preguntes són ara per ara prematures. El que està claríssim és que no arribarà per aquest episodi. Només voldria assenyalar que el COVID´-19 és un virus ARN. A efectes pràctics aquest tipus de virus solen ser molt escàpols al sistema immune perquè solen mutar amb facilitat i donar soques diverses. És el que passa amb la grip i la seva vacuna, que també és un virus ARN i hem de redissenyar la vacuna cada any, i pel Virus de la Hepatitis C i el VIH que també són ARN pels quals ha estat fins ara impossible crear cap vacuna.

Apunts finals

1.       Primer, ja he assenyalat que el món de les vacunes és molt més complex del que sembla a primera vista. Per exemple, hi ha algunes malalties que provoquen les conseqüències que volem evitar a certes edats. Si amb la vacuna incompleta de la població l’únic que aconseguim és que la malaltia es doni en edats més avançades potser estem provocant un problema més gros. És el que va passar amb la rubèola que s'administra essencialment perquè quan la passen dones embarassades hi ha el risc que afecti greument el fetus. És una malaltia típica de la infantesa molt anodina. Però si vacunem d’entrada només els nens les dones en edat fèrtil queden desprotegides perquè la malaltia tendirà a difondre’s en edats més avançades, i ja l’hem liada. És només un exemple clàssic de la complexitat que significa aplicar polítiques adequades de vacunació.

2.      En  el nostre món postmodern posem una expectativa quasi exclusiva a les solucions biomèdiques als problemes de salut (pastilles i vacunes), i tot i que han demostrat en escreix la seva eficàcia (les vacunes junt amb la higiene de les aigües són les mesures de Salut Pública més efectives que mai hi ha hagut), també cal contemplar estratègies més globals, holístiques, per evitar que episodis com aquest no es repeteixin: sistemes sanitaris més resilients i accessibles a tota la població. I sobretot tenir molt en compte, com alguns ja apunten, que el COVID-19 és sobretot una crisi ecològica per la qual caldrà parlar serenament sobre les seves causes de fons. La herd immunity no vol dir que ens tractem com si fóssim estòlides cabres o ovelles.

Incendis, piròmans, bombers i COVID-19

Primer de tot  fem un repàs de conceptes que havia explicat abans, com els paràmetres que defineixen R, el número reproductiu básic o la mitjana d'infectats que genera cada infectat:

                                  R=p*c*d

On p és la probabilitat que es transmeti la infecció quan hi ha un contacte entre infectat i susceptible,  c el nombre de susceptibles que un infectat arriba a contactar durant un temps concret, i d la durada del període infecciós. Ja vam quedar, i des d'aleshores no ha canviat res que jo sàpiga, que només podem influir sobre c, la probabilitat que un infectat es trobi amb un susceptible.  

A grans trets, hi ha cinc grans estratègies per a que això sigui així:

1.  La quarantena dels infectats
2. El confinament dels susceptibl
3. El tancament d’escoles i centres educatius.
4. La prohibició de reunions, i sobretot dels esdeveniments multitudinaris.
5. L’estudi de contactes.

La quarantena dels infectats significa simplement de mantenir aquells que sabem del cert que tenen la infecció o tenen moltes possibilitats de tenir-la, aïllats de la resta de la població durant tot el temps que se sap que poden ser infecciosos. El mot quarantena no es refereix a quaranta dies, és la xifra arbitrària que els venecians de la baixa Edat Mitjana imposaven als vaixells que arribaven a la ciutat i que sospitaven que portaven alguna pestilència a bord, inspirada en la xifra bíblica i simbòlica dels 40 anys que van passar els Israelites pel desert i els 40 dies que va ploure  sobre el pacient Noè abans que el colom amb una branqueta d’olivera no se li posés a la seva espatlla i la quaresma. No hi havia més referències aleshores.

El confinament és el revers podríem dir, de la quarantena, que els susceptibles  es quedin quiets i tancats per evitar de topar-se amb un infectat. Té sentit quan hi ha molts infectats circulant per la societat o ho suposem.

El tancament d’escoles i centres educatius perquè pocs són els llocs on durant un període important del dia hi hagi tanta gent junta i a més, en aquest tipus d’infeccions els nens i joves solen ser uns transmissors molt eficients que després tornen a les seves cases i actuen, epidemiològicament parlant, com caixes de ressonància que expandeixen qualsevol virus que hagi vingut d'una sola llar. Els pares de nens petits us poden explicar com experimenten  cíclicament brots benignes de refredats.

La prohibició de reunions i actes multitudinaris, com concerts, encara que siguin per natura puntual a diferència de les escoles i centres educatius, volen evitar un dels fenòmens més temibles en una epidèmia i que sovint n’és l’encebador, un superspreader event, o que podem traduir esdeveniment super-transmissor: tot de persones juntes en espais tancats i interaccionant entre elles intensament és el brou ideal per transmetre una infecció respiratòria ràpidament. La c, en un temps i un espai concret, esdevé altíssima.

L’estudi de contactes, es tracta d’identificar els casos infectats el més aviat possible, aïllar-los  (quarantena) i/o posar-los en tractament tot seguit, identificar els contactes de risc  i fer el mateix si estan infectats o sospitem que ho estiguin. La teoria subjacent és impecable: cada vegada que diagnostiquem una infecció busquem activament les persones que hi ha contactat per posar-les en tractament el més aviat possible i així evitar complicacions de la malaltia (tractament precoç, si és que existeix) i sobretot evitar que contactin amb altres persones. Es tracta de tallar activament la cadena de transmissió.

Quin paper tenen en l’actual crisi del COVID-19?

La quarantena té tot el sentit del món i sabem de gent que l’està practicant o l’ha practicada: el mateix president Quim Torra i el vicepresident Pere Aragonès, sense anar més lluny, i tots els pacients que afortunadament han superat la malaltia als hospitals i estan convalescents. En el cas del coronavirus se sap que ha de ser d’un mínim de dues setmanes.  I aquest dada també té rellevància per un altre tema molt transcendent, i és que cada sanitari que s’infecti, i anem justos de personal, vol dir que estarà fora de circulació com a mínim dues setmanes, i ja portem el rècord de proporció d’agents de salut entre tots els diagnosticats. Per això els Equips de Protecció Individual (els famosos EPI), són tant importants per evitar el col·lapse del sistema sanitari que és la principal raó per la que suportem el confinament.

El confinament no sé si explicar gaire més, tots sabem en pròpia pell de què es tracta però és important assenyalar que té sentit quan, com ara, el risc de contraure la infecció és molt elevat perquè el virus circula lliurement per la comunitat. La d, tornant a ella, és massa alta per passejar-nos tranquil·lament.  Així i tot, permeteu que faci un apunt important. En aquest cas molt probablement molts de nosaltres estem fent alhora un confinament i quarantena alhora. Certament, encara que no ho sapigueu alguns dels que llegiu aquesta entrada esteu ara o heu estat ja infectats pel COVID-19 perquè cada vegada és més evident que el nombre d’infectats asimptomàtics és ingent i no és d’estranyar que els diagnosticats que veiem només siguin una petita proporció (alguns diuen que el 5%).  Abans que aneu corrent a mirar-vos al mirall per si us han crescut al cap les espícules del coronavirus o us agafi un atac d’hipocondria,  cal dir que quasi tots aquests asimptomàtics passaran o han passat la infecció sense ni adonar-se.  Però això no vol dir que la puguin transmetre encara que em menor mesura (una p que segurament és molt més baixa que una persona amb símptomes, però això encara està per determinar). Per això en aquesta situació que vivim el confinament i la quarantena es confonen, en certa mesura.

El tancament d’escoles s’entén molt bé, però cal assenyalar que encara no se sap ben bé quin paper fan els nens en l’epidemiologia del virus. Afortunadament, està clar que són molt refractaris ni tan sols a fer cap símptoma. No cal patir per ells. Però no sabem com de susceptibles són a la infecció i fins quin punt la poden transmetre. Així que, en cas de dubte, apliquem les mateixes mesures per protegir als adults, i sobre tot els avis. Un apunt científic, ja se sabia que un factor de risc per a que una persona gran pateixi una pneumònia és precisament que tingui a càrrec els seus nets.

I la prohibició de reunions, per evitar aquests esdeveniments també s’entén sobretot perquè és precisament un d’aquests esdeveniments el que va provocar el famós focus d’Igualada i la conca d’Òdena, i molt probablement va “incendiar” la Llombardia.

L’estudi de contactes sobre el paper és molt prometedor, però necessita una mobilització de recursos molt important, personal per fer localitzar i fer el seguiment dels contactes i un sistema sanitari preparat per diagnosticar-los, tractar-los i posar-los en quarantena si cal molt ràpidament.  Aquesta metodologia en el cas que ens ocupa només és factible en els estadis inicials de la infecció. Ara està tan estesa que és impracticable. Però a Corea del Sud és el que varen fer amb una reacció ràpida i amb molts recursos, i  això explica el seu èxit. És una lliçó apresa.

Així, si això fos un incendi, la quarantena és un tallafocs, el confinament una manta d’amiant, la prohibició de reunions és com prohibir fer foc al camp a l'estiu després d'una primavera seca i l’estudi de contactes una brigada de bombers mobilitzats.

Apunts finals

        En primer lloc, algú m’ha preguntat que si ha estat ja dues setmanes confinat, perquè no pot sortir al carrer?  Els períodes de resolució de la infecció (el clearence en termes microbiològics), s’encavallen entre tots els exposats. Puc sortir al carrer després de dues setmanes però em trobo al veí de l’escala que només fa una setmana que va tenir un contacte i me’l pot endossar i sant tornem-hi, amb l'agreujant que em creuré ja immune i abaixaré la guàrdia. I així successivament.  Seguint amb el símil de l’incendi, els bombers que han treballat en extinció d’incendis forestals saben que hi ha esques que salten dels focus actius i poden crear nous focus que no han cremat encara. Dit en altres termes, per si no queda prou clar, és com quan surto a conduir un cotxe, que tingui un accident no depèn només de mi, sinó de com condueixin els altres.

      En segon lloc, a molta gent li ha cridat l’atenció que tanta gent prominent, començant pels dos membres del govern esmentats, sigui positiva pel COVID-19. Tenen mala sort? La fama o la política són un factor de risc? No, simplement reforça aquesta impressió que el virus circula molt més comunament del que ens sembla i que en aquesta gent, molt legítimament, es beneficien més fàcilment del test a diferència de la resta de la població.

          En tercer lloc, totes aquestes mesures tenen un sentit des d’una perspectiva de Salut Pública, és a dir, són vàlides perquè estan pensades per ser aplicades a tota la població i siguin acceptades globalment. Per tant no val això que jo ja em confino a la segona residència de la Cerdanya o prenent el Sol. Aquests són els piròmans.  Aquesta epidèmia només es supera amb sentit comunitari i del bé comú.

L'ascensor, l'iceberg i el COVID-19

Tercera entrada, i seguint una mica el fil de l’actualitat modifico les intencions inicials de nou i improviso un altre tema que penso que cal aclarir, i és alguns conceptes epidemiològics d’un brot epidèmic. Per tant, provaré d’aclarir si podem respondre a la següent pregunta que molta gent es fa, però quants infectats pel Coronavirus hi ha, en realitat? I perquè veiem tants casos greus?

Quants infectats hi ha realment?

Anem a pams. Sabem que qualsevol malaltia infecciosa es pot manifestar de forma diferent en diferents persones. Cada malaltia és un cas concret, però un esquema general vàlid vindria a ser així: infectats assimptomàtics, simptomàtics amb clínica lleu, amb clínica moderada i amb clínia greu. Al final del recorregut pot arribar el que tots sabem i que els metges en les històries clíniques etiqueten com a exitus.  En un moment concret d’una epidèmia hi pot haver persones en tots aquests estadis, seria com una fotografia estàtica de la situació i s’assemblaria a un iceberg, on la punta que surt sobre la superfície de l’aigua serien els casos més visibles, identificables, els que tenen símptomes i sobretot els greus. I els morts.  Intuïtivament ja podem entendre que la part emergida és proporcional a la part submergida que pot ser molt més gran.

Però tots sabem que la realitat no és estàtica, és més aviat una pel·lícula dinàmica. Tot infectat inicialment és assimptomàtic i pot anar pujant per l’iceberg fins la punta.  Per descriure-la millor ens cal un altre símil, utilitzaré el de l’ascensor.

 Un ascensor on puja més o menys gent (els infectats), i para més o menys estona en els diferents pisos: en el pis dels assimptomàtics, el dels simptomàtics lleus, pis dels moderat i pis dels greus. Si el fem proporcional a un iceberg, podríem dir més aviat que es tractaria d’un ascensor enorme en què la majoria de persones van baixant en les plantes més baixes i a l’àtic només arriben uns pocs. L’àtic, per entendre’ns, vindria a ser la UCI. Pot ser que s’aturi en tots els pisos o que faci via sense aturar-se. O que la pujada a l’àtic sigui molt ràpida o lenta. O diferents combinacions d’aquestes possibilitats. Ja s’entén, doncs, que una malaltia en què 1. Pugi molta gent al primer pis i 2. S’alci ràpidament fins a l’àtic sense aturar-se abans, és el més temible que poguem imaginar.

Posem alguns exemples coneguts sobre com funciona aquest ascensor i el iceberg que en pot resultar, considerant que no hi hagi cap intervenció ni tractament:

1    1. En les epidèmies passades de pesta bubònica, l’ascensor podia omplir-se molt i molt ràpid, pujar sense quasi aturar-se fins dalt de tot en  només 2 o 3 dies. Tindríem un iceberg ben estrany, quasi tot el gel està sobre la superfície, pot arribar a ser enorme però també es desfà ràpidament.

2   2. En el VIH, en canvi, la gent va pujant a poc a poc al primer pis sense parar, puja lentament però no s’atura enlloc i en 10 anys tothom arriba a l’àtic i més enllà. L’iceberg pot arribar a ser enorme, amb una part sota l'aigua monstruosa com ha passat en alguns països sub-saharians. 

3   3.  En moltes malalties que se’n diuen oportunistes, puja molta gent a l’ascensor però quasi tothom es queda ràpidament al primer pis. Només uns pocs, rars, arriben a l’àtic. Són gérmens i paràsits molt comuns i que acostumen a conviure amb nosaltres sense que ens adonem i només donen malaltia en circumstàncies especials, quan en tenen l’oportunitat (d’aquí el nom): la toxoplasmosi, el citomegalovirus, etc. Aquí l’iceberg també és ben estrany, quasi tot està enfonsat sota l’aigua líquida.

4   4. En la grip comuna, l’ascensor no és tan ràpid però puja molta gent, però s’atura en tots els pisos i pocs, molt pocs, arriben a dalt de tot. Aquí sí que l’iceberg es comportaria de forma més natural, però la grip té una dinàmica  epidèmica estacional i l'iceberg no és suficient. 

La imatge del iceberg és útil si les relacions de gent en els diferents nivells és estable (hi ha un equilibri natural), com una pel·lícula en què els fotogrames fossin molt semblants. Però no és el cas d’un brot epidèmic com el del coronavirus i la imatge de l’ascensor és més apropiada pel moment actual, igual que amb la grip estacional. Les dues imatges serveixen perfectament per explicar dos conceptes epidemiològics: el iceberg serien els casos que ara mateix existeixen,  la prevalença expressada en proporció d'infectats, i la gent que puja a l'ascensor la inidència, el nombre que s'infecten durant un període de temps concret.

I en el cas del COVID-19, quin ascensor i quin iceberg tenim?

De moment sembla clar que al primer pis puja força gent, però la veritat és que a hores d’ara no sabem exactament quanta perquè essencialment veiem els que es baixen en els pisos de més amunt, els simptomàtics, els moderats i els greus i sobretot els que arriben a l’àtic i més enllà.  També sabem que puja més o menys igual de ràpid que la grip però que tot indica que arriba més gent a dalt de tot i  s’atura menys estona en els pisos previs. I com deu ser doncs l'iceberg a hores d'ara? Aquesta és una incògnita però que explica fins un cert punt les divergències que observem de mortalitat o percentatge de casos greus. Ara per ara no sabem  del cert quanta gent baixa al primer pis, el dels assimptomàtics, simplement perquè a la majoria no se’ls fa el test diagnòstic de laboratori. Fins ara només s'ha fet a casos simptomàtics o contactes clars amb una altra persona infectada. La rellevància d’aquesta dada és clau, primer perquè ens permetria entendre millor la dinàmica epidemiològica del COVID-19, com de fàcilment es transmet, saber exactament quants evolucionen a malaltia greu d’entre tots els infectats i també quin paper tenen aquests assimptomàtics (que passen desapercebuts) en la transmissió a gent que sí acabarà pujant a pisos més enlairats.

Així, una resposta que podem donar que expliqui la divergència de mortalitats (en argot epidemiològic, el Case Fatality Rate) en els diferents països i regions és que utilitzen denominadors diferents. Si agafem els dels pisos més amunt, el CFR serà més elevat, i com més avall anem, més petit serà. No és l’única explicació, però crec que sí que explica sobretot les divergències més grans. D'això se'n diu un biaix que depèn de la política de test que es faci. Allí on el test es faci més extensiu com a Corea del Sud i a més gent, tindrem un denominador més gran i una mortalitat relativa (CFR) menor. Per això encara que es tinguin totes les dades és important ser consistents amb aquest indicador, utilitzar sempre el mateix denominador per poder estimar amb precisió la CFR.
Respecte a la incidència (ascensor) i prevalença (iceberg) podem dir que els casos simptomàtics i greus que estem veient són el producte de la incidència de fa uns dies (entre 4-5 dies i fins dues setmanes), que és la velocitat a la que puja l'ascensor per arribar als pisos simptomàtics. Així que hi hagi un augment de casos no vol dir que no estiguem ja controlant l'epidèmia però ho veiem tot en una mena de retrovisor. 

Conseqüències pràctiques de l'ascensor i l'iceberg respecte al COVID-19

Així, arribarem a saber mai quanta gent està infectada? La dimensió del iceberg?  Si fem la pregunta en present, probablement no. Però a pilota passada sí que serà possible i això ens permetrà entendre millor com es comporta la COVID-19, a través d’estudis que utilitzin la detecció d’anticossos (proteïnes anomenades immunoglobulines que el cos genera com a resposta a una infecció específica) que ens indiquin la quantitat de gent que ha estat en contacte amb el virus, s’hi ha infectat (i no se n’ha adonat) i fins i tot estimar quin paper han tingut aquests assimptomàtics en l'expansió de l'epidèmia. Però ara com ara, aquesta qüestió té una importància relativa. Allò important és, seguint amb els símils esmentats, és saber on podem incidir respecte al iceberg per a que surti poc sobre l'aigua i es fongui o en l’ascensor del coronavirus per a que pugi el mes buit possible, pugi lentament i no arribi gaire amunt? Doncs la resposta òbvia ja estava en la meva entrada anterior sobre el Número Reproductiu Bàsic (R0), reduint R que és el mateix que evitar que tanta gent com sigui possible pugi a l’ascensor. I després, els que arribin ben amunt treure’ls de l’ascensor per a que no els faci pujar fins el cel mateix (és un dir, cal esperar que cert), amb tractament de suport i intensiu, per això serveixen les UCI’s perquè de moment no tenim cap tractament específic. No tenim gaire més, de moment. Així, que a quedar-se a casa que no haguem ni tan sols trepitjar el replà que hi ha abans de l'ascensor. 

Aspectes socials en el control de l'epidèmia de COVID-19

Tenia un llistat de temes més biològics o tècnics per entrar en aquesta sèrie que m’he compromès a fer, però prioritzo segons l’interès que pugui suscitar l’evolució actual de l’epidèmia. Per tant, avui exposaré els aspectes socials en el control d’una epidèmia

Què és la vessant social d’una epidèmia?

Els que hagin treballat en brots epidèmics, des d’una salmonel·losi per una Coca de Sant Joan en mal estat o en un brot d’Ebola al cor de l’Àfrica, saben que tota epidèmia o brot epidèmic té dues components que no es poden considerar per separat.  Una és la component purament biològica, que respon a l’evolució natural de la infecció i la modificació que pot anar patint segons les intervencions  que apliquem per contenir-la. Una altra component és la que anomenaria social, i que inclou tots aquells aspectes que podem dir-ne qualitatius: la percepció, les reaccions conseqüents a aquesta percepció i l’impacte indirecte d’aquestes reaccions.  De nou, qui hagi participat en brots epidèmics, us podrà confirmar que a voltes és més complicat de controlar aquest aspecte social que el brot en sí mateix, i que si no es té en compte pot dinamitar una intervenció que des d’un punt de vista tècnic sigui impecable (el primer nivell), o fins i tot provocar reaccions contraproduents:  estigmatització dels malalts, dispersió dels afectats que fugen d’un perill imaginari (de l’estigma mateix),  la  desconfiança cap als agents de salut etc. El cas extrem és que un brot epidèmic pugui fer implosionar una societat sencera, fins i tot de forma violenta.

Aquesta esfera pot arribar a ser la més imprevisible i la que els models matemàtics no saben incloure. La reacció depèn tant de la gravetat percebuda de la infecció com del substracte cultural, econòmic i fins i tot històric de la societat o col·lectiu afectat. Per aquesta mateixa raó, en els brots epidèmics més recents (per exemple el Ebola a la República Democràtica del Congo i el que va afectar a l’Àfrica de l’Oest entre el 2014-2016), ja hi van participar equips de sociòlegs i antropòlegs per afrontar aquests aspectes i treballar la comunicació amb la població. A la RDC, la complexitat social de les regions del Kivu no ha permès de controlar-lo fins fa poques setmanes. Donaria per un llibre parlar de tot això, perquè cada brot, epidèmia i cada context específic és ben particular. Pel que només em centraré en tres pilars que em semblen els rellevants en el nostre context, en el cas que ens té confinats, i en el moment actual la pandèmia del Coronavirus: la capacitat dels dirigents polítics i sanitaris de gestionar la incertesa, la integritat del sistema sanitari i la credibilitat dels mateixos dirigents.

Els tres pilars de l’estabilitat social 

Gestionar la incertesa: Potser és l’aspecte que costa més d’assumir per la població afectada, perquè precisament el que reclama és certeses i horitzons clars al final del túnel, però que cap dirigent o responsable sanitari de la resposta (els decisors), pot honestament donar.  Hi ha sempre un marge en les decisions que es prenguin en què fer una cosa o una altra pot ser igual de raonable, és La línia d’ombra parafrasejant un títol de Joseph Conrad.  Amb un risc evident que tempta els decisors sobretot si són polítics que pot esbiaixar-les, i és pensar més en el rèdit polític. Si es prenen honestament i sempre que siguin ben fonamentades, no sabrem mai què podria haver passat si s’hagués pres un altre camí.  Senzillament perquè això no és un assaig clínic amb un grup control amb el qual podem fer  comparacions. Per tant algunes crítiques poden ser deshonestes si s’aprofiten d’aquesta trampa. Hi ha moltes variables en joc, i el que ha funcionat en un altre lloc pot no ser-ho en un altre o ésser inviable. La qüestió fonamental és que les decisions es prenguin amb la millor informació i assessorament possible.

Conservar el sistema sanitari funcional: És l’excusa principal del confinament que estem patint. Evitar el seu col·lapse i que tothom tingui la seguretat que en cas de desenvolupar malaltia greu pel COVID-19 o per qualsevol altra malaltia el sistema pugui respondre adequadament. És la nostra xarxa de seguretat.  En la crisi del Ebola del 2014-2016, que es va donar en països amb sistemes sanitaris molt fràgils, el col·lapse de tots els programes (vacunació, assistència materno-infantil, Tuberculosi, malària), va provocar més mortalitat indirecta que el mateix Ebola. I el sistema sanitari és percebut com la presència més efectiva de l’Estat, el darrer dret que voldríem perdre perquè precisament es tracta d'una emergència sanitària. 

La credibilitat dels dirigents: En aquesta situació pandèmica el contracte social amb l’Estat pren una dimensió quasi existencial. Cedim més drets, més prerrogatives a costa  de la confiança que prenguin les millors decisions possibles i creure’ns el que ens expliquen.  La credibilitat finalment es guanya amb la transparència de les dades que es forneixen. Difícilment obeïrem a un confinament de tres o quatre setmanes a qui no li donem autoritat, que ve a ser el mateix que la credibilitat en aquests casos. 

La importància de la comunicació en una situació epidèmica

            Els tres nivells estan interrelacionats. Segons es gestioni la incertesa influeix en la credibilitat dels dirigents, i la conservació del sistema sanitari operatiu és la darrera inexpugnable trinxera que apuntala els dos primers punts. El problema no és només que la incertesa es gestioni bé, es sigui creïble i la sanitat funcioni, sinó que la població percebi que és realment així. La clau de volta és la comunicació. Tothom que ha estat malalt sap com n'és d'important que se li expliquin bé les coses que li passen i què se li farà per tractar la seva malaltia. Fa la diferència de viure-ho d'una forma o una altra. Doncs a nivell social ocorre exactament el mateix  És imprescindible que hi hagi un canal clar de comunicació, que sigui empàtica, centralitzada per part de persones que siguin reconegudes per la societat per la seva honestedat professional. Per això són també importants que es mostrin  fets concrets que apuntalin aquesta percepció: fabricant mascaretes amb impressores 3D, empreses tèxtils que es reconverteixen per fabricar màscares i bates, reforçament del sistema sanitari amb noves capacitats etc. I sobretot que les persones de més o menys responsabilitat o rellevància pública s’alineïn amb el discurs oficial, alimentin la confiança encara que en els fòrums interns discrepin amb tota legitimitat.

D’aquí la perillositat dels rumors, i com de perniciós pot ser que es llencin discursos contradictoris que minin la confiança i la credibilitat encara que sigui amb models matemàtics que no poden incloure  els aspectes socials d’un brot epidèmic. Poden fer més mal que el que pretenen evitar. 

Reflexió final

 El que he dit pot tenir un punt inquietant, sobretot si es demana a certes sensibilitats que per exemple acceptin sense rondinar per exemple el desplegament de l'exèrcit només per preservar la confiança pública en qui ho hagi decidit, perquè tanta prerrogativa al govern de torn obre la porta als excessos, elimina el control social dels governants i aquest és el somni humit de segons qui. També pot plantejar dilemes morals a segons qui. És cert, i històricament les grans crisis han estat a voltes una excusa per retallar llibertats o implantar règims més o menys impresentables. Per tant no es tracta de claudicar en la vigilància social ni l'esperit crític, i encara que hagi parlat de percepcions, hi ha extrems insostenibles en què la veritat és massa descarada. En aquestes situacions, i utilitzant un altre títol, aquesta vegada de Sommerset Maugham, caminem Al filo de la navaja i és tot un exercici de maduresa social saber transitar-hi. Per això precisament necessitem a gent creïble, madura i honesta a tot arreu.