Follow by Email

diumenge, 19 d’abril de 2020

La definició de casos en una epidèmia

 He posat un títol asèptic, com ho serà aquesta entrada perquè em sembla que és important aclarir en el context d'una epidèmia com es defineixen els casos, és a dir, com es defineix exactament una persona afectada per una malaltia, i molt sensiblement, les morts provocades per l'agent infecciós que ens preocupa, en aquest cas el COVID-19. Sembla que sigui una "perogrullada", com es diu en castellà i que no trobo una traducció prou idònia però ja veureu que no és així. I és important entendre-ho bé perquè ara porta tanta cua i debat, i en portarà molt més perquè és objecte d'interessos polítics quan a nivell conceptual és ben senzill. Anem a pams.

En qualsevol brot epidèmic cal definir de bon començament què considerem un cas, una persona infectada, per poder quantificar l'abast de l'epidèmia i prendre les decisions correctes de forma urgent. No podem esperar a tenir tots els mitjans de laboratori que certifiquin la infecció. Aquesta definició de cas es fa a partir de criteris a tres nivells: 1) Epidemiològic; 2) Clínic; i 3) Laboratori. Per exemple, un criteri epidemiològic seria que hagués estat en contacte amb una persona que sabem malalta i/o infecciosa o simplement que viu en un lloc on sabem que hi ha una epidèmia o existeix aquest agent infecciós , el criteri clínic serien les manifestacions de la malaltia (tos, dificultat en respirar, febre, etc.) i el de laboratori un test amb suficient sensibilitat i especificitat per determinar que en la mostra biològica de la persona (sang, saliva, mucosa nasofaríngea etc.) hi és o hi ha hagut l'agent infecciós. De la combinació d'aquests tres criteris surten tres nivells de classificació de les persones possiblement infectades: cas possible, cas probable i cas confirmat. Normalment es defineixen unes pautes inequívoques per classificar una persona en aquestes tres categories (criteris majors i criteris menors dins de cada àmbit), que com una suma, segons el que doni cau en un lloc o en un altre. No deixa de ser un algoritme. L'especificitat és més baixa en els casos probables i augmenta fins els confirmats (idealment prop del 100%).  En aquest gradació, es prioritza la sensibilitat, perquè no s'escapi cap cas i així poder evitar que transmetin la malaltia el més aviat possible. A voltes fins i tot s'inclouen persones que simplement viuen en la zona de risc, seria el cas de les famoses quarantenes dels vaixells que tenien un cas de còlera o pesta a bord. 

Perquè s'utilitza aquesta classificació? Perquè quan es dona un brot epidèmic d'entrada pot passar que no hi hagi mitjans per fer els diagnòstics de laboratori, o fins i tot que aquests no existeixin o triguin un temps en obtenir-se (perquè cal enviar la mostra al laboratori i pot trigar un temps en ser processada), però alhora cal actuar ràpidament. Per això un cas possible serà tractat com si ho fos de forma preventiva per tallar la cadena de transmissió o evitar una mala evolució (aïllament i tractament precoç o observació), un cas probable augmenta la especifictat, normalment perquè es donen criteris clínics molt suggestius, i el confirmat seria un cas del que tenim la prova de laboratori fiable per afirmar que té o ha tingut l'agent infecciós. Així, d'entrada, simplement amb uns criteris epidemiològics i clínics ja podem començar a actuar tot esperant que arribin, si és possible, els tests de laboratori.  Cada malaltia és un cas particular. Per exemple hi ha malalties que donen unes manifestacions clíniques molt característiques (se'n diuen patognomòniques en argot mèdic) i amb un examen clínic permet fer el diagnòstic amb certesa. D'altres malalties poden donar símptomes més inespècífics, o donar-los a l'inici de la malaltia (tos, febre), pel que el contexte epidemiològic resulta clau per sospitar que no es tracti d'una malaltia particular. Així ja afegim criteris clínics i criteris epidemiològics. I cal tenir en compte que els resultats de laboratori també necessiten una interpretació adequada, però aquí m'estendria més del compte (per exemple, no és el mateix un test basat en la detecció d'anticossos que un basat en la detecció de material genètic, la famosa PCR, o un cultiu cel·lular o en medis adeqüats, o l'observació en un microscopi amb una tinció etc.). A l'hora de comptabilitar l'abast d'una epidèmia cal tenir en compte tots aquests aspectes. I per acabar-ho d'embolicar, l'espectre de manifestació clínica de les malalties infeccioses tenen quasi sempre un espectre que va des del infectat assimptomàtic fins el que evoluciona cap a la gravetat i la mort. Així s'entén que en el cas del COVID-19 podem tenir múltiples denominadors, i segons com els considerem podem tenir una xifra o una altra per exemple de letalitat. Totes poden ser correctes però cal interpretar-les correctament i sobretot ser consistent durant tot l'episodi perquè sinó no podem comparar evolucions ni tendències. 

 En el cas de la COVID-19, els seus símptomes són inespecífics (tos, febre, dificultat respiratòria) de qualsevol pneumònia, encara que en el seu curs clínic ha manifestat una plèiade de manifestacions ben particulars. Però d'entrada en un context epidèmic com l'actual una persona amb aquests símptomes l'hem de classificar com a cas possible o probable i tractar-lo com a tal. I evidentment, amb aquesta classificació, podem posar en el mateix cistell pneumònies d'altres etiologies però el que ens interessa ara és que no s'escapi cap cas mentre esperem la confirmació de laboratori. Prioritzem la sensibilitat de detecció dels casos respecte a l'especificitat. Això evidentment, pot portar problemes si posem al mateix sac malalties que tindrien tractaments diferents (una pneumònia vírica i una pneumònia bacteriana), que es solucionen si és possible donant tarctament per tot si això és possible. Però a vegades no és tan fàcil i es pot donar el cas que es donin tractaments inadequats. Són els efectes colaterals d'una emergència sanitària d'aquest tipus. Afortunadament, en el cas del COVID-19 més aviat es fa un sobre-tractament (per exemple, és molt habitual que es donin antibiòtics per pneumònia bacteriana, per si un cas però que no serveixen per res per una afecació vírica). 

Com veieu, el tema de la classificació i abordatge terapèutic i epidemiològic pot ser força complex encara que en la seva rel sigui ben simple. Només cal tenir les idees clares. per establir els criteris de cas des de l'inici i que siguin estables al llarg de tota l'epidèmia i tenir xifres adequades. En el cas del COVID-19, per exemple, els casos que s'han anat donant en els mitjans de comunicació eren tots amb confirmació de laboratori (casos confirmats), per la Societat Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), va estimar en una enquesta que els metges de família a l'Estat havien detectat fins a 900000 casos probables o possibles (només amb una clínica en general lleugera). És un exemple precís que segons quin denominador agafem podem interpretar les dades de forma molt diferent. Per això calen criteris de consistència a l'hora de monitoritzar l'epidèmia (utilitzar sempre el mateix denominador) i explicar molt bé la seva interpretació.  Si es fa bé, s'eviten debats estèrils i confusió. Per exemple, que no s'entengui apareguin un miler de morts que no s'havien comptabilitzat i la ciutadania no sap ben bé d'on surten. I es sent naturalment enganyada amb la pèrdua de credibilitat que suposa. 

Hi ha d'altres sistemes per saber l'abast de l'epidèmia. Un és per exemple estimar l'excés de mortalitat i que és tan senzill com comptabilitzar l'activitat de les funeràries. Si en un període concret sota l'efecte d'una epidèmia veiem un nombre de morts superior al mateix període d'un any sense epidèmia, podem concloure si no hi ha cap altra causa que ho expliqui que aquest excés de morts és degut a l'epidèmia mateixa. Això és important en el cas que no es faci el test a tots els possibles malalts (és el que passa amb la grip cada any), i ara en el cas del COVID-19, sobretot les primeres setmanes quan hi havia escassedat de test i perquè sabem que hi ha gent que ha mort a casa o a les residències sense accés a un diagnòstic de laboratori i a voltes fins i tot clínic. 

Un altre indicador que no entenc perquè no s'ha utilitzat de forma més sistemàtica és el nombre i evolució de les consultes als serveis d'Urgències dels hospitals, específicament consultes per síndromes respiratoris. Ara sabem que és un indicador molt sensible a la quantitat de gent infectada a la comunitat i a més, amb una molt bona cobertura (un 70 hospitals a Catalunya) i fàcil d'obtenir. 

Doncs això, no sé si mai arribaré a fer-me prou rellevant perquè se m'escolti però hauria tingut un bon nombre de consells que donar. Els que em coneixen saben que no parlo a pilota passada,que això sempre és massa fàcil.

Salut i cuideu-vos.

dimecres, 15 d’abril de 2020

Paisatge durant una epidèmia

 Fa un cert temps vaig publicar un article al diari ARA titulat Paisatge després d'una Epidèmia, una visió particular del brot epidèmic de Ebola que va assolar l'Oest d'Àfrica fa quatre anys, més o menys. I que aleshores poc podíem imaginar que alguna cosa semblant ens pogués ocórrer a casa nostra. L'epidèmia del COVID-19 no ha passat, encara cuejarà molt de temps, però les impressions ja són inesborrables. Vaig poder fer un estrany trànsit des de la República Centre-Africana fins a Barcelona, vivint amb cert estupor i des de la distància l'inici del confinament i l'estat d'alarma i experimentant la solitud de l'aïllament a la RCA que vaig salvar pels pèls. I un cop tornat, vaig col·legiar-me de nou de forma exprès per poder posar-me en circulació. Al cap i a la fi sóc un professional de la salut. Ves a saber per a què em podien reciclar. He anat a raure a l'Hospital Can Ruti, més precisament a la Fundació Guttmann, l'hospital de rehabilitació i atenció sobretot a lesionats medul·lars adjacent, que s'ha convertit en una unitat perifèrica (la meitat dels llits ara estan ocupats per la COVID-19), i a més s'ha habilitat el gimnàs com una unitat hospitalària més amb 75 llits. Per sort encara no ha calgut utilitzar-la, la pressió a urgències de pacients amb COVID-19 ha baixat dramàticament tot i que les UCIS continuen molt plenes, sobretot tenint en compte que s'ha quintuplicat o més la seva capacitat. Ara creuem els dits que aquest desconfinament no porti amb ell una nova allau de pacients.
L'experiència és extraordinària. Al costat del drama humà continu de la malaltia i la prostració, s'han creat equips mèdics fets ad hoc, compostos per pediatres, residents de neurologia, i rehabilitadors (per exemple) o un reumatòleg i un metge de família, perfectament organitzats i aprenent en un temps molt curt el maneig de pacients que fins aleshores escapaven al seu àmbit. En general, a més de l'afectació del COVID-19 (una pneumònia que es pot complicar amb una plèiade de manifestacions sistèmiques que ens han sorprès a tots), molts pacients tenen altre malalties prèvies (els més afectats són la gent gran), cosa que dona més complexitat a cada cas. I jo mateix he arribat a calçar-me el fonendoscopi (i tot l'equip necessari de protecció individual, el famós EPI) i recuperar com un trasto vell que s'havia omplert d'una pàtina de pols els antics coneixements de clínica i incorporar-ne de nous amb una rapidesa sorprenent. Allò que encara fa més fascinant aquest exercici és com amb en tant poc temps s'ha pogut organitzar aquesta resposta on cadascú tapava les mancances dels altres, no ha faltat imaginació i autonomia, sobretot dels polítics, i on ha imperat el tracte exquisit entre professionals, cadascú enriquint des de la seva especialitat l'abordatge als malalts. De cop, ens sentim tots metges amb el sentit més ple de la paraula, però també víctimes de l'estrés i l'estupor d'un fenòmen que no havíem pogut imaginar. Ara, un mes llarg després que tot hagi començat, es nota que l'empenta inicial dona lloc a una inèrcia i cert cansament, i fa adonar-se que tot aquesta empenta  pot començar a degenerar. Tant en el personal com en els confinats. Mentre, es donen unes transformacions també fascinants, que no sé si són canvis en la percepció de l'entorn com si el món es dibuixés de nou. D'entrada el so dels ocells que cada matí m'acull quan surto al carrer. Es nota que s'han fet més insolents. Tancant els ulls em semblaria entrar en un bosc. Els edificis tenen un cert aire d'abandonament i permeten imaginar com seria el procés de recuperació de la natura si tot d'un cop desapareguéssim (de fet, n'hem fet un assaig general). No hi ha res com el refilet d'un verdum i el parrupeig d'una tòrtora en les primeres llums del matí, encara fresc, de la primavera en una ciutat silenciosa. A can Ruti  es gaudeix més del paisatge de la serra de Marina. La ginesta ja llença les flors grogues com pinzellades i als peus es contempla tota l'àrea metropolitana sota un aire estranyament lúcid i quiet. També canvien altres paisatges, més inquietants, més interiors. El COVID-19 és una mena de terratrèmol que no s'atura, que tot d'una ens fa sentir insegurs sobre la mateixa terra que trepitgem, fràgils i sobrers davant la seva acció impassible, al cap i a la fi indiferent a tota la parefernàlia que hem muntat. I això també ho fa tot francament ridícul, diria que grotesc, davant un espectacle tant magne que posa de relleu la nostra finitud i la indiferència de la naturalesa per la dèria humana. Com deia algú, aquesta epidèmia ens ha convertit en caricatures. Tot es cobreix d'una certa pàtina d'absurd. En un impagable curs que vaig fer a Pisa, aquestes situacions posen al descobert les costures d'una societat, les febleses i misèries. És evident pel que fa al sistema sanitari. A nivell social i psicològic també és cert. Tot allò que ens era central ara sembla mesquí i algunes coses tan ridícules com els tripulants del Titànic que s'esmerçaven a mantenir el decòrum durant l'enfonsament. No sé si li passa a algú més, però a mi ara tot em sembla una mica fals com si hagués viscut dins d'una tramoia.  Només cal citar les seccions d'esports que estan derivant cap el patetisme. Dona què pensar que es faci notícia d'autèntiques burrades i confirmen la meva intuïció que no estem informats, només distrets. A mi em recorda un conte molt oportú de Edgard Allan Poe, La mort de la màscara roja,  on la mort irromp dins un castell on s'han refugiat els nobles d'un reialme fent festa mentre a fora una epidèmia rabejava i els sorprèn a tots pobres i tan despullats com qualsevol altre, malgrat un vell carilló situat en una habitació on ningú volia entrar que provava de recordar-los que no tenien on amagar-se. Per això no hi entraven. Ves a saber, el coronavirus potser ja feia temps que rondava fora dels nostres murs de tota mena i no volíem sentir els retombs del carilló. Ara és la mort que ens ronda, ho hem sabut cada vegada que un conegut directe o indirecte ens ha deixat. Jo ja els puc comptar amb tots els dits de la mà, afortunadament cap de massa proper però sí algun conegut. El paisatge que coneixíem, el paisatge humà,  canvia com un bosc cansat en què una invisible serradora va tallant aquí i allà vells arbres que cauen amb estrèpit. Encara que siguin personalment llunyans però que significaven molt o poc: una antiga mainadera, el pare d'uns vells coneguts, la mare d'aquell altre, un cantautor que ens havia acompanyat tant de temps i que apaga la seva insubstituïble veu per sempre (el Luis Eduardo Aute, encara que pel que sé ja portava molt malalt feia mesos). Però no deixa de ser una acceleració del que ja passa habitualment, però amb un punt molt inhumà perquè no podem ni acompanyar ni despedir com voldríem. Un mal dol.  Hi ha una imatge de la República Centreafricana que em ve de forma recurrent aquests. Quan estàvem vagarejant cap a l'interior del país, en un dels eixos que portaven a Bouar al Sud-Oest (justament quan s'estava congriant tota aquesta tempesta sense que jo ho sabés), passaven regularment per l'atrotinada carretera camions carregant troncs d'arbre, uns colossos extrets dels boscos equatorials del sud del país, destructors del paisatge camí cap a Camerún per ser embarcats ves a saber a quin racó del món. Era quasi violent, com si ara em recordés que l'arrel de tot això no deixa de ser un desequilibri, la resposta a una agressió contínua a la terra, un problema finalment ecològic i profund que, definitivament,  provocarà el ridícul definitiu. Tot fa tèmer que al final de tot plegat, ni tan sols ens atrevim a pensar i raonar d'una forma diferent com alguns amb il·lusió il·lusa diuen, com si visquéssim segrestats per uns immutables dogmes econòmics que contrasta amb una època que es creu lliurepensadora. Ja veurem...