Follow by Email

dimarts, 31 de març de 2020

D'ovelles, cabres i COVID-19


Avui parlaré d’un concepte que comença a circular amb certa insistència, la immunitat de ramat.  Sembla una expressió horrorsa, com si parléssim d'ovelles i cabres, pel que utilitzaré la més popular en anglès que és una traducció literal, herd immunity. Els conceptes en anglès fan les coses respectables encara que es parli de bestieses, que no és el cas que ens ocupa.


La R0 i la herd immunity

       De nou  recordo que la famosíssima R0 (la mitjana d’infectats que un infectat provocarà si se’l posa en una comunitat on tots són susceptibles) depèn en el món real de la probabilitat que un infectat es topi amb un susceptible. Ja vam parlar en l’anterior entrada les diferents estratègies per aconseguir això, sobretot el confinament que tots estem patint (per cert, algú ja m’ha dit encertadament que comença a ser més adient parlar de confitament). Però hi ha una altra estratègia que ja utilitzem de forma rutinària des que som nens: la vacunació.  Es tracta simplement de convertir els susceptibles en refractaris a la infecció, com si els traguéssim del grup de susceptibles.  Perquè tots estem (o hauríem d’estar), vacunats del xarampió, la poliomielitis, paperes, diftèria, tètanus etc.
    Vacunar no deixa de ser res més que replicar la infecció natural sense els seus efectes perniciosos (la malaltia) però que alhora generi una immunitat permanent o prou llarga. És bo recordar que algunes vacunes són o han estat de fet virus o bacteris atenuats (menys virulents), com la poliomielitis, el xarampió i la BCG (que avui dia no s’administra en el nostre país).  El món de les vacunes és molt més complex del que pugui semblar,  no entraré en detalls tècnics perquè cada malaltia i cada vacuna és un món. Me’n vaig a allò més general.
       Si augmentem el nombre d'immunes a una infecció concreta, també disminuïm la probabilitat que aparegui un nou infecciós al nostre voltant i en conseqüència també disminuïm la probabilitat que un susceptible, una persona que no estigui vacunada ni immunitzada, es topi amb un infecciós. Disminuïm en definitiva la R. Això és exactament el herd immunity. Sense estar directament immunitzats, hi estem protegits indirectament. I perquè és tant important aquest efecte?
1.Perquè sabem que per raons diverses la vacuna pot no ser del tot efectiva en algunes persones: genètiques, un defecte d’administració, malalties sobrevingudes.
2.També que hi ha gent que per raons diverses (ideològiques o pseudo-científiques), es neguen a vacunar-se.
3. Que en certes àrees del nostre planeta l’accessibilitat a les vacunes pot ser limitada, perquè hi ha un sistema sanitari precari i la cobertura (el percentatge de vacunats), pot estar seriosament vacunada (de fet, aquest és un indicador sanitari molt importat de qualsevol país)
4. Per a certes malalties les vacunes no són prou efectives fins certa edat, i per tant hi ha franges d’edat vulnerables (és el cas del xarampió que no l’administrem fins els 15 mesos d’edat)
      Ras i curt, que sempre hi haurà una proporció de persones d’una comunitat concreta que no estaran immunitzats, hagin rebut o no la vacuna. La seva única possibilitat de protegir-se’n és que visquin rodejats d’un dintell (treshold en anglès) crític d’immunitzats que facin impossible o molt poc probable que arribin a topar-se amb un infectat. Això és la herd immunity per reblar-ho, i per això s’insisteix tant que vacunar-se no és una responsabilitat personal sinó també col·lectiva. Un altre efecte és que a mesura que augmenti el nombre de gent immunitzada  la difusió de la malaltia en una comunitat serà cada vegada més lenta. Anirà disminuint la R. La famosa corba epidèmica que estem provant de vinclar serà cada vegada més suau com més immunitzats hi hagi en una comunitat. 
Una conseqüència pràctica és que per a que una comunitat estigui en el seu conjunt immunitzada, protegida contra una infecció, no és necessari que el 100% dels seus habitants estiguin immunitzats.  Però aquest dintell o treshold (és una proporció proporció) no és el mateix per totes les malalties vacunables.  Està en relació amb la seva infecciositat (transmissibilitat), i com més elevada sigui aquesta més elevat és el dintell.  I per tant, aquest dintell està estretament relacionat amb la R0. El dintell o treshold (P) s’expressa així:

P=1-1/R0

     Ja veiem que per a R0 molt elevades la P tendirà a 1 (és a dir serà necessari que prop del 100% dels ciutadans d'una comunitat estiguin immunitzats per a que si entra un infecciós no reprodueixi cap infectat i la malaltia s'extingeixi tota sola). En el cas del xarampió ve a ser del 95%, un nivell inassolible en moltes àrees del nostre planeta i que expliquen que els brots de xarampió siguin recurrents (a més que sempre hi haurà una part de la població susceptible perquè la vacuna no té un efecte complet fins els 15 mesos d’edat).
    Hi ha una altra  limitació, la herd immunity només funciona en les malalties infeccioses que es transmeten entre humans. No val per exemple pel tètanus que el provoca un bacteri ubic que viu en el medi ambient. Fins i tot hi ha alguna vacuna nova que encara no s’utilitza en el nostre medi contra la meningitis que protegeix individualment però no evita que una persona pugui ser portadora de la bactèria que la provoca i per tant transmetre-la.

     I algú es pot preguntar que  si el herd immunity  el provoca la vacuna, també té el mateix efecte la immunització natural quan contactem amb un agent infecciós. I si la malaltia és molt lleugera, no val més la pena deixar que es difongui naturalment? Això té relació amb el COVID-19 que tant ens ocupa i preocupa.

El COVID-19 i la herd immunity

     Sabem perfectament que no hi ha encara cap vacuna contra el COVID-19. Però que la infecció natural ocorre molt sovint i que en termes percentuals la immensa majoria   és asimptomàtica o dona  una malaltia lleugera. De fet, sembla cada vegada més clar que el virus s’ha difós molt més del que sembla però ni ens n’hem adonat.  Si aquesta infecció produeix immunitat no deixa de ser com una mena campanya de vacunació massiva que podria acabar creant una herd immunity prou forta per aturar o frenar el virus. Això de moment no deixa de ser només una esperança perquè no se sap si la immunitat que generi la infecció pel COVID-19 protegeix contra una segona infecció, i si protegeix fins quin nivell ho fa. És cert, que es generin anticossos no significa necessàriament que puguin controlar o protegir de la malaltia.  Per tant, crec que encara cal ser molt prudents per asseverar que hi hagi un efecte d’aquest tipus. I en tot cas, en la primera onada que estem vivint això encara tindrà un efecte relatiu perquè el que sí sabem del cert és que d'entrada tots som susceptibles. Cal passar aquesta onada (com si fos una campanya de vacunació massiva), abans no observem el herd immunity de cara a una segona onada.  És millor no comptar-hi i si part de la ralentització de l’expansió del virus sigui deguda a aquest efecte serà molt i molt benvingut.  De totes maneres això ha creat un debat de fons interessant. A l’inici d’aquesta epidèmia alguns països van adoptar una postura de deixar que el virus es difongués i creés aquest efecte de herd immunity, com si fos una campanya de vacunació, amb el raonament que els efectes perniciosos de deixar fer compensen l’impacte de les mesures que impliquen aturar l’economia. El problema és que no se sap com funciona exactament la COVID-19 a aquest nivell i aquesta aproximació genera un debat de fons molt i molt profund que va més enllà del que pugui abastar aquesta entrada. És ètic pensar en termes de sacrifici d'una part de la població? Sona a darwinisme, per no dir una cosa pitjor. 
I respecte a la vacuna? No la tenim ja ho he dit, ni sabem si la tindrem ni quin efecte tindrà. Quin nivell de cobertura necessitarà? Estarà indicada per tothom? Caldrà revacunar com la grip? No es coneix del tot el virus i totes aquestes preguntes són ara per ara prematures. El que està claríssim és que no arribarà per aquest episodi. Només voldria assenyalar que el COVID´-19 és un virus ARN. A efectes pràctics aquest tipus de virus solen ser molt escàpols al sistema immune perquè solen mutar amb facilitat i donar soques diverses. És el que passa amb la grip i la seva vacuna, que també és un virus ARN i hem de redissenyar la vacuna cada any, i pel Virus de la Hepatitis C i el VIH que també són ARN pels quals ha estat fins ara impossible crear cap vacuna.

Apunts finals

1.       Primer, ja he assenyalat que el món de les vacunes és molt més complex del que sembla a primera vista. Per exemple, hi ha algunes malalties que provoquen les conseqüències que volem evitar a certes edats. Si amb la vacuna incompleta de la població l’únic que aconseguim és que la malaltia es doni en edats més avançades potser estem provocant un problema més gros. És el que va passar amb la rubèola que s'administra essencialment perquè quan la passen dones embarassades hi ha el risc que afecti greument el fetus. És una malaltia típica de la infantesa molt anodina. Però si vacunem d’entrada només els nens les dones en edat fèrtil queden desprotegides perquè la malaltia tendirà a difondre’s en edats més avançades, i ja l’hem liada. És només un exemple clàssic de la complexitat que significa aplicar polítiques adequades de vacunació.
2.      En  el nostre món postmodern posem una expectativa quasi exclusiva a les solucions biomèdiques als problemes de salut (pastilles i vacunes), i tot i que han demostrat en escreix la seva eficàcia (les vacunes junt amb la higiene de les aigües són les mesures de Salut Pública més efectives que mai hi ha hagut), també cal contemplar estratègies més globals, holístiques, per evitar que episodis com aquest no es repeteixin: sistemes sanitaris més resilients i accessibles a tota la població. I sobretot tenir molt en compte, com alguns ja apunten, que el COVID-19 és sobretot una crisi ecològica per la qual caldrà parlar serenament sobre les seves causes de fons. La herd immunity no vol dir que ens tractem com si fóssim estòlides cabres o ovelles.





dissabte, 28 de març de 2020

Incendis, piròmans, bombers i COVID-19


Primer de tot  fem un repàs de conceptes que havia explicat abans, com els paràmetres que defineixen R, el número reproductiu básic o la mitjana d'infectats que genera cada infectat:


                                  R=p*c*d

On p és la probabilitat que es transmeti la infecció quan hi ha un contacte entre infectat i susceptible,  c el nombre de susceptibles que un infectat arriba a contactar durant un temps concret, i d la durada del període infecciós. Ja vam quedar, i des d'aleshores no ha canviat res que jo sàpiga, que només podem influir sobre c, la probabilitat que un infectat es trobi amb un susceptible.  

A grans trets, hi ha cinc grans estratègies per a que això sigui així:

1.  La quarantena dels infectats
2. El confinament dels susceptibl
3. El tancament d’escoles i centres educatius.
4. La prohibició de reunions, i sobretot dels esdeveniments multitudinaris.
5. L’estudi de contactes.

La quarantena dels infectats significa simplement de mantenir aquells que sabem del cert que tenen la infecció o tenen moltes possibilitats de tenir-la, aïllats de la resta de la població durant tot el temps que se sap que poden ser infecciosos. El mot quarantena no es refereix a quaranta dies, és la xifra arbitrària que els venecians de la baixa Edat Mitjana imposaven als vaixells que arribaven a la ciutat i que sospitaven que portaven alguna pestilència a bord, inspirada en la xifra bíblica i simbòlica dels 40 anys que van passar els Israelites pel desert i els 40 dies que va ploure  sobre el pacient Noè abans que el colom amb una branqueta d’olivera no se li posés a la seva espatlla i la quaresma. No hi havia més referències aleshores.

El confinament és el revers podríem dir, de la quarantena, que els susceptibles  es quedin quiets i tancats per evitar de topar-se amb un infectat. Té sentit quan hi ha molts infectats circulant per la societat o ho suposem.

El tancament d’escoles i centres educatius perquè pocs són els llocs on durant un període important del dia hi hagi tanta gent junta i a més, en aquest tipus d’infeccions els nens i joves solen ser uns transmissors molt eficients que després tornen a les seves cases i actuen, epidemiològicament parlant, com caixes de ressonància que expandeixen qualsevol virus que hagi vingut d'una sola llar. Els pares de nens petits us poden explicar com experimenten  cíclicament brots benignes de refredats.

La prohibició de reunions i actes multitudinaris, com concerts, encara que siguin per natura puntual a diferència de les escoles i centres educatius, volen evitar un dels fenòmens més temibles en una epidèmia i que sovint n’és l’encebador, un superspreader event, o que podem traduir esdeveniment super-transmissor: tot de persones juntes en espais tancats i interaccionant entre elles intensament és el brou ideal per transmetre una infecció respiratòria ràpidament. La c, en un temps i un espai concret, esdevé altíssima.

L’estudi de contactes, es tracta d’identificar els casos infectats el més aviat possible, aïllar-los  (quarantena) i/o posar-los en tractament tot seguit, identificar els contactes de risc  i fer el mateix si estan infectats o sospitem que ho estiguin. La teoria subjacent és impecable: cada vegada que diagnostiquem una infecció busquem activament les persones que hi ha contactat per posar-les en tractament el més aviat possible i així evitar complicacions de la malaltia (tractament precoç, si és que existeix) i sobretot evitar que contactin amb altres persones. Es tracta de tallar activament la cadena de transmissió.

Quin paper tenen en l’actual crisi del COVID-19?

La quarantena té tot el sentit del món i sabem de gent que l’està practicant o l’ha practicada: el mateix president Quim Torra i el vicepresident Pere Aragonès, sense anar més lluny, i tots els pacients que afortunadament han superat la malaltia als hospitals i estan convalescents. En el cas del coronavirus se sap que ha de ser d’un mínim de dues setmanes.  I aquest dada també té rellevància per un altre tema molt transcendent, i és que cada sanitari que s’infecti, i anem justos de personal, vol dir que estarà fora de circulació com a mínim dues setmanes, i ja portem el rècord de proporció d’agents de salut entre tots els diagnosticats. Per això els Equips de Protecció Individual (els famosos EPI), són tant importants per evitar el col·lapse del sistema sanitari que és la principal raó per la que suportem el confinament.

El confinament no sé si explicar gaire més, tots sabem en pròpia pell de què es tracta però és important assenyalar que té sentit quan, com ara, el risc de contraure la infecció és molt elevat perquè el virus circula lliurement per la comunitat. La d, tornant a ella, és massa alta per passejar-nos tranquil·lament.  Així i tot, permeteu que faci un apunt important. En aquest cas molt probablement molts de nosaltres estem fent alhora un confinament i quarantena alhora. Certament, encara que no ho sapigueu alguns dels que llegiu aquesta entrada esteu ara o heu estat ja infectats pel COVID-19 perquè cada vegada és més evident que el nombre d’infectats asimptomàtics és ingent i no és d’estranyar que els diagnosticats que veiem només siguin una petita proporció (alguns diuen que el 5%).  Abans que aneu corrent a mirar-vos al mirall per si us han crescut al cap les espícules del coronavirus o us agafi un atac d’hipocondria,  cal dir que quasi tots aquests asimptomàtics passaran o han passat la infecció sense ni adonar-se.  Però això no vol dir que la puguin transmetre encara que em menor mesura (una p que segurament és molt més baixa que una persona amb símptomes, però això encara està per determinar). Per això en aquesta situació que vivim el confinament i la quarantena es confonen, en certa mesura.

El tancament d’escoles s’entén molt bé, però cal assenyalar que encara no se sap ben bé quin paper fan els nens en l’epidemiologia del virus. Afortunadament, està clar que són molt refractaris ni tan sols a fer cap símptoma. No cal patir per ells. Però no sabem com de susceptibles són a la infecció i fins quin punt la poden transmetre. Així que, en cas de dubte, apliquem les mateixes mesures per protegir als adults, i sobre tot els avis. Un apunt científic, ja se sabia que un factor de risc per a que una persona gran pateixi una pneumònia és precisament que tingui a càrrec els seus nets.

I la prohibició de reunions, per evitar aquests esdeveniments també s’entén sobretot perquè és precisament un d’aquests esdeveniments el que va provocar el famós focus d’Igualada i la conca d’Òdena, i molt probablement va “incendiar” la Llombardia.

L’estudi de contactes sobre el paper és molt prometedor, però necessita una mobilització de recursos molt important, personal per fer localitzar i fer el seguiment dels contactes i un sistema sanitari preparat per diagnosticar-los, tractar-los i posar-los en quarantena si cal molt ràpidament.  Aquesta metodologia en el cas que ens ocupa només és factible en els estadis inicials de la infecció. Ara està tan estesa que és impracticable. Però a Corea del Sud és el que varen fer amb una reacció ràpida i amb molts recursos, i  això explica el seu èxit. És una lliçó apresa.

Així, si això fos un incendi, la quarantena és un tallafocs, el confinament una manta d’amiant, la prohibició de reunions és com prohibir fer foc al camp a l'estiu després d'una primavera seca i l’estudi de contactes una brigada de bombers mobilitzats.

Apunts finals

        En primer lloc, algú m’ha preguntat que si ha estat ja dues setmanes confinat, perquè no pot sortir al carrer?  Els períodes de resolució de la infecció (el clearence en termes microbiològics), s’encavallen entre tots els exposats. Puc sortir al carrer després de dues setmanes però em trobo al veí de l’escala que només fa una setmana que va tenir un contacte i me’l pot endossar i sant tornem-hi, amb l'agreujant que em creuré ja immune i abaixaré la guàrdia. I així successivament.  Seguint amb el símil de l’incendi, els bombers que han treballat en extinció d’incendis forestals saben que hi ha esques que salten dels focus actius i poden crear nous focus que no han cremat encara. Dit en altres termes, per si no queda prou clar, és com quan surto a conduir un cotxe, que tingui un accident no depèn només de mi, sinó de com condueixin els altres.
      En segon lloc, a molta gent li ha cridat l’atenció que tanta gent prominent, començant pels dos membres del govern esmentats, sigui positiva pel COVID-19. Tenen mala sort? La fama o la política són un factor de risc? No, simplement reforça aquesta impressió que el virus circula molt més comunament del que ens sembla i que en aquesta gent, molt legítimament, es beneficien més fàcilment del test a diferència de la resta de la població.
          En tercer lloc, totes aquestes mesures tenen un sentit des d’una perspectiva de Salut Pública, és a dir, són vàlides perquè estan pensades per ser aplicades a tota la població i siguin acceptades globalment. Per tant no val això que jo ja em confino a la segona residència de la Cerdanya o prenent el Sol. Aquests són els piròmans.  Aquesta epidèmia només es supera amb sentit comunitari i del bé comú.





dimecres, 25 de març de 2020

L'ascensor, l'iceberg i el COVID-19


Tercera entrada, i seguint una mica el fil de l’actualitat modifico les intencions inicials de nou i improviso un altre tema que penso que cal aclarir, i és alguns conceptes epidemiològics d’un brot epidèmic. Per tant, provaré d’aclarir si podem respondre a la següent pregunta que molta gent es fa, però quants infectats pel Coronavirus hi ha, en realitat? I perquè veiem tants casos greus?

Quants infectats hi ha realment?

Anem a pams. Sabem que qualsevol malaltia infecciosa es pot manifestar de forma diferent en diferents persones. Cada malaltia és un cas concret, però un esquema general vàlid vindria a ser així: infectats assimptomàtics, simptomàtics amb clínica lleu, amb clínica moderada i amb clínia greu. Al final del recorregut pot arribar el que tots sabem i que els metges en les històries clíniques etiqueten com a exitus.  En un moment concret d’una epidèmia hi pot haver persones en tots aquests estadis, seria com una fotografia estàtica de la situació i s’assemblaria a un iceberg, on la punta que surt sobre la superfície de l’aigua serien els casos més visibles, identificables, els que tenen símptomes i sobretot els greus. I els morts.  Intuïtivament ja podem entendre que la part emergida és proporcional a la part submergida que pot ser molt més gran.


Però tots sabem que la realitat no és estàtica, és més aviat una pel·lícula dinàmica. Tot infectat inicialment és assimptomàtic i pot anar pujant per l’iceberg fins la punta.  Per descriure-la millor ens cal un altre símil, utilitzaré el de l’ascensor.




 Un ascensor on puja més o menys gent (els infectats), i para més o menys estona en els diferents pisos: en el pis dels assimptomàtics, el dels simptomàtics lleus, pis dels moderat i pis dels greus. Si el fem proporcional a un iceberg, podríem dir més aviat que es tractaria d’un ascensor enorme en què la majoria de persones van baixant en les plantes més baixes i a l’àtic només arriben uns pocs. L’àtic, per entendre’ns, vindria a ser la UCI. Pot ser que s’aturi en tots els pisos o que faci via sense aturar-se. O que la pujada a l’àtic sigui molt ràpida o lenta. O diferents combinacions d’aquestes possibilitats. Ja s’entén, doncs, que una malaltia en què 1. Pugi molta gent al primer pis i 2. S’alci ràpidament fins a l’àtic sense aturar-se abans, és el més temible que poguem imaginar.

Posem alguns exemples coneguts sobre com funciona aquest ascensor i el iceberg que en pot resultar, considerant que no hi hagi cap intervenció ni tractament:

1    1. En les epidèmies passades de pesta bubònica, l’ascensor podia omplir-se molt i molt ràpid, pujar sense quasi aturar-se fins dalt de tot en  només 2 o 3 dies. Tindríem un iceberg ben estrany, quasi tot el gel està sobre la superfície, pot arribar a ser enorme però també es desfà ràpidament.

2   2. En el VIH, en canvi, la gent va pujant a poc a poc al primer pis sense parar, puja lentament però no s’atura enlloc i en 10 anys tothom arriba a l’àtic i més enllà. L’iceberg pot arribar a ser enorme, amb una part sota l'aigua monstruosa com ha passat en alguns països sub-saharians. 

3   3.  En moltes malalties que se’n diuen oportunistes, puja molta gent a l’ascensor però quasi tothom es queda ràpidament al primer pis. Només uns pocs, rars, arriben a l’àtic. Són gérmens i paràsits molt comuns i que acostumen a conviure amb nosaltres sense que ens adonem i només donen malaltia en circumstàncies especials, quan en tenen l’oportunitat (d’aquí el nom): la toxoplasmosi, el citomegalovirus, etc. Aquí l’iceberg també és ben estrany, quasi tot està enfonsat sota l’aigua líquida.

4   4. En la grip comuna, l’ascensor no és tan ràpid però puja molta gent, però s’atura en tots els pisos i pocs, molt pocs, arriben a dalt de tot. Aquí sí que l’iceberg es comportaria de forma més natural, però la grip té una dinàmica  epidèmica estacional i l'iceberg no és suficient. 

La imatge del iceberg és útil si les relacions de gent en els diferents nivells és estable (hi ha un equilibri natural), com una pel·lícula en què els fotogrames fossin molt semblants. Però no és el cas d’un brot epidèmic com el del coronavirus i la imatge de l’ascensor és més apropiada pel moment actual, igual que amb la grip estacional. Les dues imatges serveixen perfectament per explicar dos conceptes epidemiològics: el iceberg serien els casos que ara mateix existeixen,  la prevalença expressada en proporció d'infectats, i la gent que puja a l'ascensor la inidència, el nombre que s'infecten durant un període de temps concret.

I en el cas del COVID-19, quin ascensor i quin iceberg tenim?

De moment sembla clar que al primer pis puja força gent, però la veritat és que a hores d’ara no sabem exactament quanta perquè essencialment veiem els que es baixen en els pisos de més amunt, els simptomàtics, els moderats i els greus i sobretot els que arriben a l’àtic i més enllà.  També sabem que puja més o menys igual de ràpid que la grip però que tot indica que arriba més gent a dalt de tot i  s’atura menys estona en els pisos previs. I com deu ser doncs l'iceberg a hores d'ara? Aquesta és una incògnita però que explica fins un cert punt les divergències que observem de mortalitat o percentatge de casos greus. Ara per ara no sabem  del cert quanta gent baixa al primer pis, el dels assimptomàtics, simplement perquè a la majoria no se’ls fa el test diagnòstic de laboratori. Fins ara només s'ha fet a casos simptomàtics o contactes clars amb una altra persona infectada. La rellevància d’aquesta dada és clau, primer perquè ens permetria entendre millor la dinàmica epidemiològica del COVID-19, com de fàcilment es transmet, saber exactament quants evolucionen a malaltia greu d’entre tots els infectats i també quin paper tenen aquests assimptomàtics (que passen desapercebuts) en la transmissió a gent que sí acabarà pujant a pisos més enlairats.
Així, una resposta que podem donar que expliqui la divergència de mortalitats (en argot epidemiològic, el Case Fatality Rate) en els diferents països i regions és que utilitzen denominadors diferents. Si agafem els dels pisos més amunt, el CFR serà més elevat, i com més avall anem, més petit serà. No és l’única explicació, però crec que sí que explica sobretot les divergències més grans. D'això se'n diu un biaix que depèn de la política de test que es faci. Allí on el test es faci més extensiu com a Corea del Sud i a més gent, tindrem un denominador més gran i una mortalitat relativa (CFR) menor. Per això encara que es tinguin totes les dades és important ser consistents amb aquest indicador, utilitzar sempre el mateix denominador per poder estimar amb precisió la CFR.
Respecte a la incidència (ascensor) i prevalença (iceberg) podem dir que els casos simptomàtics i greus que estem veient són el producte de la incidència de fa uns dies (entre 4-5 dies i fins dues setmanes), que és la velocitat a la que puja l'ascensor per arribar als pisos simptomàtics. Així que hi hagi un augment de casos no vol dir que no estiguem ja controlant l'epidèmia però ho veiem tot en una mena de retrovisor. 

Conseqüències pràctiques de l'ascensor i l'iceberg respecte al COVID-19

Així, arribarem a saber mai quanta gent està infectada? La dimensió del iceberg?  Si fem la pregunta en present, probablement no. Però a pilota passada sí que serà possible i això ens permetrà entendre millor com es comporta la COVID-19, a través d’estudis que utilitzin la detecció d’anticossos (proteïnes anomenades immunoglobulines que el cos genera com a resposta a una infecció específica) que ens indiquin la quantitat de gent que ha estat en contacte amb el virus, s’hi ha infectat (i no se n’ha adonat) i fins i tot estimar quin paper han tingut aquests assimptomàtics en l'expansió de l'epidèmia. Però ara com ara, aquesta qüestió té una importància relativa. Allò important és, seguint amb els símils esmentats, és saber on podem incidir respecte al iceberg per a que surti poc sobre l'aigua i es fongui o en l’ascensor del coronavirus per a que pugi el mes buit possible, pugi lentament i no arribi gaire amunt? Doncs la resposta òbvia ja estava en la meva entrada anterior sobre el Número Reproductiu Bàsic (R0), reduint R que és el mateix que evitar que tanta gent com sigui possible pugi a l’ascensor. I després, els que arribin ben amunt treure’ls de l’ascensor per a que no els faci pujar fins el cel mateix (és un dir, cal esperar que cert), amb tractament de suport i intensiu, per això serveixen les UCI’s perquè de moment no tenim cap tractament específic. No tenim gaire més, de moment. Així, que a quedar-se a casa que no haguem ni tan sols trepitjar el replà que hi ha abans de l'ascensor. 

dilluns, 23 de març de 2020

Aspectes socials en el control de l'epidèmia de COVID-19

Tenia un llistat de temes més biològics o tècnics per entrar en aquesta sèrie que m’he compromès a fer, però prioritzo segons l’interès que pugui suscitar l’evolució actual de l’epidèmia. Per tant, avui exposaré els aspectes socials en el control d’una epidèmia

Què és la vessant social d’una epidèmia?

Els que hagin treballat en brots epidèmics, des d’una salmonel·losi per una Coca de Sant Joan en mal estat o en un brot d’Ebola al cor de l’Àfrica, saben que tota epidèmia o brot epidèmic té dues components que no es poden considerar per separat.  Una és la component purament biològica, que respon a l’evolució natural de la infecció i la modificació que pot anar patint segons les intervencions  que apliquem per contenir-la. Una altra component és la que anomenaria social, i que inclou tots aquells aspectes que podem dir-ne qualitatius: la percepció, les reaccions conseqüents a aquesta percepció i l’impacte indirecte d’aquestes reaccions.  De nou, qui hagi participat en brots epidèmics, us podrà confirmar que a voltes és més complicat de controlar aquest aspecte social que el brot en sí mateix, i que si no es té en compte pot dinamitar una intervenció que des d’un punt de vista tècnic sigui impecable (el primer nivell), o fins i tot provocar reaccions contraproduents:  estigmatització dels malalts, dispersió dels afectats que fugen d’un perill imaginari (de l’estigma mateix),  la  desconfiança cap als agents de salut etc. El cas extrem és que un brot epidèmic pugui fer implosionar una societat sencera, fins i tot de forma violenta.
Aquesta esfera pot arribar a ser la més imprevisible i la que els models matemàtics no saben incloure. La reacció depèn tant de la gravetat percebuda de la infecció com del substracte cultural, econòmic i fins i tot històric de la societat o col·lectiu afectat. Per aquesta mateixa raó, en els brots epidèmics més recents (per exemple el Ebola a la República Democràtica del Congo i el que va afectar a l’Àfrica de l’Oest entre el 2014-2016), ja hi van participar equips de sociòlegs i antropòlegs per afrontar aquests aspectes i treballar la comunicació amb la població. A la RDC, la complexitat social de les regions del Kivu no ha permès de controlar-lo fins fa poques setmanes. Donaria per un llibre parlar de tot això, perquè cada brot, epidèmia i cada context específic és ben particular. Pel que només em centraré en tres pilars que em semblen els rellevants en el nostre context, en el cas que ens té confinats, i en el moment actual la pandèmia del Coronavirus: la capacitat dels dirigents polítics i sanitaris de gestionar la incertesa, la integritat del sistema sanitari i la credibilitat dels mateixos dirigents.
Els tres pilars de l’estabilitat social 

Gestionar la incertesa: Potser és l’aspecte que costa més d’assumir per la població afectada, perquè precisament el que reclama és certeses i horitzons clars al final del túnel, però que cap dirigent o responsable sanitari de la resposta (els decisors), pot honestament donar.  Hi ha sempre un marge en les decisions que es prenguin en què fer una cosa o una altra pot ser igual de raonable, és La línia d’ombra parafrasejant un títol de Joseph Conrad.  Amb un risc evident que tempta els decisors sobretot si són polítics que pot esbiaixar-les, i és pensar més en el rèdit polític. Si es prenen honestament i sempre que siguin ben fonamentades, no sabrem mai què podria haver passat si s’hagués pres un altre camí.  Senzillament perquè això no és un assaig clínic amb un grup control amb el qual podem fer  comparacions. Per tant algunes crítiques poden ser deshonestes si s’aprofiten d’aquesta trampa. Hi ha moltes variables en joc, i el que ha funcionat en un altre lloc pot no ser-ho en un altre o ésser inviable. La qüestió fonamental és que les decisions es prenguin amb la millor informació i assessorament possible.

Conservar el sistema sanitari funcional: És l’excusa principal del confinament que estem patint. Evitar el seu col·lapse i que tothom tingui la seguretat que en cas de desenvolupar malaltia greu pel COVID-19 o per qualsevol altra malaltia el sistema pugui respondre adequadament. És la nostra xarxa de seguretat.  En la crisi del Ebola del 2014-2016, que es va donar en països amb sistemes sanitaris molt fràgils, el col·lapse de tots els programes (vacunació, assistència materno-infantil, Tuberculosi, malària), va provocar més mortalitat indirecta que el mateix Ebola. I el sistema sanitari és percebut com la presència més efectiva de l’Estat, el darrer dret que voldríem perdre perquè precisament es tracta d'una emergència sanitària. 

La credibilitat dels dirigents: En aquesta situació pandèmica el contracte social amb l’Estat pren una dimensió quasi existencial. Cedim més drets, més prerrogatives a costa  de la confiança que prenguin les millors decisions possibles i creure’ns el que ens expliquen.  La credibilitat finalment es guanya amb la transparència de les dades que es forneixen. Difícilment obeïrem a un confinament de tres o quatre setmanes a qui no li donem autoritat, que ve a ser el mateix que la credibilitat en aquests casos. 

La importància de la comunicació en una situació epidèmica

            Els tres nivells estan interrelacionats. Segons es gestioni la incertesa influeix en la credibilitat dels dirigents, i la conservació del sistema sanitari operatiu és la darrera inexpugnable trinxera que apuntala els dos primers punts. El problema no és només que la incertesa es gestioni bé, es sigui creïble i la sanitat funcioni, sinó que la població percebi que és realment així. La clau de volta és la comunicació. Tothom que ha estat malalt sap com n'és d'important que se li expliquin bé les coses que li passen i què se li farà per tractar la seva malaltia. Fa la diferència de viure-ho d'una forma o una altra. Doncs a nivell social ocorre exactament el mateix  És imprescindible que hi hagi un canal clar de comunicació, que sigui empàtica, centralitzada per part de persones que siguin reconegudes per la societat per la seva honestedat professional. Per això són també importants que es mostrin  fets concrets que apuntalin aquesta percepció: fabricant mascaretes amb impressores 3D, empreses tèxtils que es reconverteixen per fabricar màscares i bates, reforçament del sistema sanitari amb noves capacitats etc. I sobretot que les persones de més o menys responsabilitat o rellevància pública s’alineïn amb el discurs oficial, alimentin la confiança encara que en els fòrums interns discrepin amb tota legitimitat.
D’aquí la perillositat dels rumors, i com de perniciós pot ser que es llencin discursos contradictoris que minin la confiança i la credibilitat encara que sigui amb models matemàtics que no poden incloure  els aspectes socials d’un brot epidèmic. Poden fer més mal que el que pretenen evitar. 

Reflexió final

 El que he dit pot tenir un punt inquietant, sobretot si es demana a certes sensibilitats que per exemple acceptin sense rondinar per exemple el desplegament de l'exèrcit només per preservar la confiança pública en qui ho hagi decidit, perquè tanta prerrogativa al govern de torn obre la porta als excessos, elimina el control social dels governants i aquest és el somni humit de segons qui. També pot plantejar dilemes morals a segons qui. És cert, i històricament les grans crisis han estat a voltes una excusa per retallar llibertats o implantar règims més o menys impresentables. Per tant no es tracta de claudicar en la vigilància social ni l'esperit crític, i encara que hagi parlat de percepcions, hi ha extrems insostenibles en què la veritat és massa descarada. En aquestes situacions, i utilitzant un altre títol, aquesta vegada de Sommerset Maugham, caminem Al filo de la navaja i és tot un exercici de maduresa social saber transitar-hi. Per això precisament necessitem a gent creïble, madura i honesta a tot arreu.

diumenge, 22 de març de 2020

El Coronavirus per a dummies: El número reproductiu bàsic (R0)

 Nota: En la línia de posar al servei de la societat les pròpies capacitats de cadascú, encetaré una sèrie d'entrades divulgatives per ajudar a la millor comprensió tècnica del fenòmen que estem patint, la pandèmia del coronavirus, amb la convicció que afavorir la difusió de la informació objectiva, pot ajudar a portar millor l'esforç personal i social que tots estem fent. Les meves entrades estan obertes a correccions, matisos i aclariments. Les explicacions, per la seva vocació divulgativa, no escapen a una necessària simplificació. Disposeu-ne.

 Què és i per a què serveix el número Reproductiu Bàsic o R0 


El número reproductiu bàsic és una informació clau en el control de qualsevol malaltia transmissible o, més adequadament, infecciosa. El concepte és ben simple i intuïtiu, i per això mateix útil. És una xifra que indica el nombre de nous casos que una persona infectada arriba a generar quan apareix en una població totalment susceptible. D'entrada és una mesura de la capacitat de transmetre's en condicions que podríem dir de "laboratori" o experimentals, i per tant molt simplificadora. Però ja ens serveix per respondre a la pregunta sobre la facilitat de transmetre's que té un agent infecciós, i quin abast han de tenir les mesures per controlar-lo (vacuna, aïllament, etc.). Per exemple, aquest nombre teòric és molt elevat pel xarampió (entre 12 i 18) i moderat en el cas del VIH (entre 2 i 5). 
 Però ens interessa saber el R0 en el món real: a quantes persones transmet una persona infectada en el context d'una epidèmia, en un àmbit geogràfic definit?  La rellevància d'aquesta dada és òbvia. Si el nombre de persones infectades generades per cada infectat (R0), és >1, l'epidèmia està seguint una línia ascendent i es propagarà de forma exponencial, si és =1, es manté estable el nombre de casos presents, i si és <1 l'epidèmia està en fase de descens, i, per tant de control (sigui per les mesures que s'hi hagin aplicat, sigui de forma natural). 



 És important saber que el R0 és una mitja, no indica de cap manera el que transmet una persona infectada concreta, sinó el que de mitjana transmeten tots els infectats. Per això s'expressa també amb decimals, car ningú infecta a mitja persona o una persona i mitja. Per tant, tot i ser aparentment una dada senzilla és una simplificació de la realitat: hi haurà infectats que per diverses raons no infectaran a ningú, i infectats que infectaran a moltes persones (coneguts com a superspreaders).  Per tant és molt útil, però convé interpretar-la bé i no serveix de gaire aplicar-la a nivell individual.

Què defineix el R0?

    Mirem doncs la fórmula matemàtica que defineix a R en condicions simples i simplificadores:

  R=p*c*d. 


On p és la probabilitat que es transmeti la infecció quan hi ha un contacte entre infectat i susceptible,  c el nombre de susceptibles que un infectat arriba a contactar durant un temps concret, i d la durada del període infecciós. De la fórmula R=p*c*d ja s'intueix com podem incidir en qualsevol malaltia transmissible. Sobre la probabilitat que un infectat transmeti la infecció a un susceptible (p), no podem fer gaire res, és una qualitat biològica intrínseca de l'agent infecciós. Si es dona el contacte passarà el que ha de passar, ja que depèn de factors biològics (que també poden variar entre individus com per exemple la susceptibilitat individual, però estem parlant sempre de mitjanes poblacionals). Excepte si existeix un medicament profilàctic, que el prenguin els susceptibles i els converteixin en refractari a la infecció (com es fa per exemple amb els viatges que van a un país endèmica de malària).   Sobre el temps d'infecciositat (d) també és una característica intrínseca del patògen i també té variacions individuals però estem parlant, denou de mitjanes. No s'hi pot fer gaire excepte si hi ha un tractament efectiu que faci que un infectat es recuperi més ràpidament i deixi de ser infecciós més aviat. És el cas, per exemple, del tractament precoç del VIH.  Sobre el nombre de susceptibles que un infectat pot arribar a contactar en un cert període de temps (c) hi podem incidir de dues maneres: evitant aquest contacte (evitar el contacte social o aïllant els infecciosos) o provocant que hi hagi menys susceptibles, per exemple vacunant.

Què hi ha del R0 i el coronavirus?

 Així doncs, respecte al coronavirus, què tenim, què sabem per poder modificar aquesta R i  per a que vagi tendint a <1? És a dir, què podem fer per disminuir p, c o d? Si d'entrada ja sabem que no tenim, de moment, ni medicaments ni vacunes efectives ja tenim una resposta. Respecte a p, d'entrada no hi podem incidir. El problema també és que no se sap encara tot d'aquesta capacitat de transmissió tot i que ja s'ha avançat molt (hi torno en una pròxima entrada), i l'essencial sembla que està ben establert (quan es dona el període de màxima transmissió, per exemple). Respecte a d, període d'infecciositat, passa el mateix. I finalment només queda c, la probabilitat que un infecciós i un susceptible es trobin, i és a través de l'aïllament social dels infectats (igual que amb d però aquí sí que incidim directament) i limitant la mobilitat (aïllant també), els susceptibles. Hi ha quatre mesures que tenen efectes diferents i són més o menys adients segons les fases i contextes: el confinament de la població, el tancament d'escoles i centres educatius, la prohibició de les reunions i, considerada a part, l'estudi de contactes. Les tres primeres accepten graus de rigidesa, però en l'estat actual la que ofereix més garanties és el confinament. Tornaré també, més endavant, per explicar el sentit i idoneïtat d'aquestes tres mesures. L'estudi de contactes consisteix en buscar activament tots els contactes d'un cas diagnosticat el més precoçment possible, i aïllar durant tot el període infecciós o d'incubació tant el cas com els seus contactes. L'objectiu és tallar el més aviat possible les cadenes de transmissió però necessita molts recursos (tests diagnòstics i personal especialitzat).  Serà objecte d'una altra entrada.

Quina és la R0 del coronavirus?

 I ara la pregunta del milió. Quina és la R del coronavirus? Doncs no ho sabem, només que és més gran que 1, malauradament. A Xina parlaven de 2,5, aquí de 3,1. Però aquestes estimacions utilitzen la informació disponible que és limitada. La raó per la qual no ho podem saber és que excepte que féssim tests massius no sabem quants infectats hi ha, sobretot assimptomàtics, i, per embolicar la troca, els factor p pot variar al llarg de la història natural de la malaltia (hi tornaré, també, més endavant). Desconeixem la quantitat d'assimptomàtics ni quants arriben a transmetre però se sospita que són molts. Només a Corea del Sud potser poden fer l'estimació més certa. Però això no canvia, de moment, les estratègies que estem aplicant.

Una consideració final



   Com  diu un poema de Paco Ibáñez, la realitat no és rectilínia, és corba, i ja es pot intuir que R no pot ser constant al llarg d'una epidèmia ni en condicions naturals, perquè els susceptibles aniran disminuïnt a mesura que augmentin els infectats o es recuperin i donin immunitat, o entrin nous contingents de susceptibles (naixements, immigrants etc. i les característiques de cada patogen). Queda clar que amb la R no n'hi ha prou per predir què passarà i que tampoc és tan fàcil extrapolar la fórmula a qualsevol infecció (per exemple a una de transmissió sexual), però aquí ja entrarem en l'àmbit de la modelització que serà objecte d'una altra entrada.

 Se'm gira feina, si he comptat bé ja he apuntat 5 o 6 entrades més.

Espero que us sigui útil!


diumenge, 15 de març de 2020

El Coronavirus vist des de la República Centreafricana


Es fa ben estrany contemplar des del cor de l’Àfrica una epidèmia a Europa, quan la situació acostuma a ser inversa. L’arribada del Coronavirus al mal anomenat Vell Continent em va agafar ja a la República Centreafricana. I ara un decret recent imposa la quarantena a tothom que hi provingui. Realment, el món al revés. No hauria pogut fer la meva feina si les coses s’haguessin embolicat una mica abans. Des de la distància, puc fer moltes reflexions sobre el tema, des d’un punt de vista tant tècnic (sóc epidemiòleg, estem de moda sembla), com social, psicològic, polític, però l’entrada donaria per un llibre. I la distància permet fer certs apunts que poden ser més originals que parlar d'aspectes tècnics, que n'anem sobrats.
 Primer de tot, paro atenció a la disposició psicològica que s’ha anat manifestant a mesura que la cosa ha agafat força. Al principi vivia en un escepticisme prudent, un fenòmen més que em   queia lluny, però en el moment en que la infecció pot tocar a gent que conec bé i estimo, aleshores el coronavirus ha esdevingut  una mena d'incòmode convidat, inquietant, que sé que pot arrabassar la vida d’alguns dels meus parents de més edat (com altrament ho pot fer la grip estacional). Mentre les amenaces vitals toquin a “uns altres” abstractes, llunyans i inconcrets no ens sentim afectats. Cal molta empatia per entrar en l'infern dels altres sense que se'ns hi convidi. Aquesta actitud inconscient de fet és una de les rels de l’estigma que afecta algunes malalties. Són comprensibles doncs,  les piulades que he llegit de gent que està emprenyada quan es parla amb menysteniment que els morts són en general gent d’edat o amb patologies prèvies perquè pensen en els seus oncles, avis, pares...és cert, ens fa una mica inhumans aquests platejaments d’estadístics sense cor,  quan a tots ells els tenim ben a prop i els voldríem amb nosaltres tant temps com fos possible. Però també posa de manifest com de poc preparats estem davant la mort quan es presenta de forma inesperada, concreta i amenaçant encara que només sigui una percepció esbiaixada. Quan paradoxalment esdevé massa previsible. Perquè és exactament el contrari del que teòricament reclamem en tots els àmbits: previsibilitat.
Un altre punt que fa de mal confessar és que quan he sentit això del confinament, la reacció inicial és la de pensar en les activitats trivials que m’agraden, i com m’ho faré sense elles quan torni: anar a córrer, anar a passejar a veure ocells així que pugui tornar. No hem patit per una perill vital sinó inicialment per bestieses. Crec que no sóc l’únic que ha tingut el mateix impuls. No pocs l'han posat en pràctica, sembla, i només es conté aquesta inèrcia amb mesures repressives (multes i sancions, i, com a Itàlia, fins i tot l'amenaça de la pressó).  Però ho superaré, espero. 
      I evidentment m’ha estat impossible de no comparar la situació sanitària a la República Centreafricana i el que passa a Europa, que deriva en condescendència i fins i tot el menyspreu pels "histèrics del nord". És un “postureig” una mica típic dels que hem estat també influenciats en algun moment del alter-mundisme una mica ingenu. Però no està mancat de fonament. Posaré un exemple ben simple. La mortalitat materna (lligada a l’embaràs i al part) en aquest país és la primera o segona més elevada del món: més de 800 dones moren per cada 100.000 embarassos. Tenint en compte que la tassa de fecunditat és tambe molt elevada (6,7,8 10 embarassos per dona és la norma), fent un simple càlcul ja ens enfilem a un conservador 5% de dones que moriran per complicacions lligades a l’embaràs i al part (un terç dels quals a causa dels avortaments clandestins). I això un any rere l’altre, sense necessitat d’intervenció de cap virus. No cal que esmenti més problemes sanitaris, però la llista és llarga: malària, febre groga, xarampió, VIH...així, quan es viu de forma constant en aquesta incertesa vital, la mort, i la mort de gent jove, esdevé la norma, la gent s’adapta, o es resigna o hi conviu i mostra una resiliència aclaparadora que em provoca una tràgica admiració. 
Un darrer apunt que m’ha suscitat el Coronavirus des de la distància és el tema de la comunicació. En els brots epidèmics, des d’una salmonel·losi per una coca de Sant Joan en mal estat fins aquest episodi, la comunicació és clau. Essencial. Importantíssima. Tenir les persones adequades per donar explicacions, amb el coneixement tècnic, empatia, capacitat de comunicació, prudència i honestedat, i per tant reconeguts per la població, és un pilar en la contenció de qualsevol epidèmia. El problema és que a voltes volem més aviat oracles que ens donin certeses, però el fet és que ningú sap què passarà. No hi ha ningú que tingui experiència amb un fenòmen de la dimensió del coronavirus i en les fases inicials, i ara encara, tot es basa en les observacions que es fan dia a dia, el coneixement científic previ i els antecedents històrics més semblants (el SARS, la grip del 1918, etc.), i el sentit comú.  Això també mereixeria estendre-m’hi.
I només em queda assenyalar que ahir es va declarar el primer cas de Coronavirus a la República Centreafricana, importat des d'Itàlia. Ves per on, aquestes reflexions ja no són tant distants. El bombardeig mediàtic és abassegador i arriba a tapar una realitat molt crua. A mi em preocupa seriosament el que pot passar si s'escampa en un context amb una prevalença important del VIH i desnutrició, a més d'altres infeccions, i en un context social molt i molt fràgil. Això d'Europa pot semblar, aleshores sí, una broma. Atesos els problemes sanitaris del país, és xocant veure ja gent passejant en mascareta pel carrer (el coronavirus és el que em faria menys por aquí), i hi ha hagut algun cas aïllat de violència vers algun expatriat blanc. Ara som nosaltres als qui se'ns assenyala com els introductors de la malaltia. El món al revés, ja ho he dit. I s'acaba de cop la poca condescendència que podia tenir mentre van tancant els vols i m'arrisco a un confinament tropical, lluny de casa. De cop, el món es torna hostil i sento la fragilitat de la vida  com es manifesta dolorosament.  

diumenge, 1 de març de 2020

Bangui

 Es pot visitar durant una setmana una ciutat i no haver-ne posat els peus a cap carrer? Doncs sí, i no és que em mogui levitant. Les mesures de seguretat són tant estrictes que està prohibit per un expatriat ("expat", en l'argot humanitari) caminar sol i per tant, ha d'estar sempre subjecte a que l'acompanyin amb un cotxe de l'organització. Es tracta de trucar a la ràdio de la base i t'envien un cotxe amb el distintiu de la Creu Roja per portar-te a on sigui, encara que només sigui a la cantonada. A més de tot això, està prohibit vagarejar fins més tard de les 22 h. entre setmana (mitjanit divendres i diumenge), pel que pels "expats" això és com viure en una bombolla de la que no poden sortir-ne. De la porta de la casa al cotxe, a la base o a una oficina per una reunió. A mi m'ha recordat a una mescla de la pel·lícula "Viridiana", de Luis Buñuel, en què un grup de burgesos són incapaços de sortir del menjador on estan sopant encara que no hi hagi cap obstacle visible, i la Ventafocs per allò que si t'estàs més enllà de mitjanit s'acabi algun tipus d'encanteri (deixis de ser un "expat" amb tots els privilegis que significa). Perquè a més de les normes de seguretat, una de les primeres informacions que em van donar és el llistat, llarg, de restaurants. Tan bons, amb un ambient chill-out un punt sofisticat, que hom es pregunta com és possible la seva existència en el que és potser el país més depauperat de la terra. "Les humanitaires", com es coneixen totes les agències de cooperació internacionals (siguin ONG's o "onusiennes", és a dir lligades a les Nacions Unides), creen un sistema econòmic que no és que sigui paral·lel, sinó que aquí és bàsicament l'únic existent en un Estat que amb prou feines té ingressos perquè només controla una quarta part del territori que tampoc produeix gaire re i malament ho té per exportar gran cosa enclavat al mig del continent. Així, en la capital del país més desgraciat del món s'ha generat una especulació inversemblant en l'allotjament que fa que els preus siguin astronòmics.  Podem fer  pel matí tranquil·lament un focus grup amb persones que viuen amb el VIH i que els va de 500 Frances CEFA (mig euret), poder venir a buscar la medicació o que no l'hagin de prendre amb l'estòmac buit i per la nit fotre'ns una pizza de 8000 Francs sense que se'ns regiri també, però per d'altres raons, l'estómac. I a sobre sabent que si no és així, no hi hauria prous idealistes, herois ni missioners per fer aquestes feines. Mes val no ser gaire lúcid. El més greu és que aquesta economia temo que no reverteix en la societat centreafricana en general, sinó que va directament a les butxaques dels propietaris que deuen ser alhora familiars de les castes polítiques que han parasititzat el país amb una rècula de llunàtics i arribistes sense escrúpols (Bozizé, Dacko, Patassé, Bokassa, Konglibia...) i l'han portat al forat negre on són, tot seguint la traça marcada per una colonització i descolonització tòxiques. Llegir-ne la història, explica massa bé el present. Així es tanca un cercle que no es pot dir que sigui virtuós. I em tempta creure que en el fons no són pocs als que ja els està bé aquest status-quo.
 Avui, a través de la finestra d'una Boulangerie-Cafè que semblava extreta de París, he observat com passava una senyora, la pell negra arrugadíssima, els cabells com si se'ls hagues enfarinat, el vestit semblava un drap que s'anés a caure del pes de la brutícia. Caminava geperuda, mirant el terra sense fer cas al vehicle blindat de l'ONU que en aquell moment creuava el carrer. He pensat en el que deu haver vist i sofert aquesta dona, la successió d'atrocitats que han sacsejat la capital, matances, cops d'estat, potser fills morts, igual abusada, ves a saber. L'he seguida fins perdre-la de vista sota l'atmosfera reverberant. He pensat en l'encontre que André Gide relata en el seu "Voyage au Congo", cap els anys 20 del segle passat, en aquestes mateixes  contrades, amb un nen abandonat per qui va deixar uns diners a una senyora per a que se'n fes càrrec. Les persones anònimes, que si no les esmentem en un llibre o un blog transiten per aquest món en el més absolut anonimat i malgrat tot les autèntiques protagonistes d'aquesta tragèdia d'aires kafkians que no sembla tenir fi.