Hi haurà una nova onada epidèmica?

    No ho sé. Ningú no ho sap. Feta aquesta declaració d'ignorància supina, matiso la pregunta. És previsible una nova onada epidèmica del COVID-19? I si és així, quina intensitat pot tenir? A la primera pregunta, la resposta és que sí. I encara que ho consideréssim poc probable, justifica de sobres que estiguem tan ben preparats com sigui possible. A la segona, torno a la cassella de sortida. No ho sé. Com sempre hem anat fent fins ara, malgrat sorpreses que hem tingut, només podem tirar d'analogia amb el que ocorre amb d'altres virus de transmissió respiratòria, les eines que ens dona l'epidemiologia i el sentit comú. També hi ha els models matemàtics però, francament, fins ara han predit coses com que després de  la pluja sortirà el sol, i no gaire més (i encara així alguns s'han equivocat). Per fer una analogia no ens serveixen els altres dos coronavirus que van fer el salt a l'home, el SARS-CoV-1 (2003) ni el MERSV (2012). El primer el vam eradicar perquè era poc transmissible entre homes i les accions de contenció van ser molt eficaces. El segon continua essent essencialment una zoonosi que esporàdicament passa dels camells a l'home. Tenim, doncs, com a models més adients, el virus de la grip (Influenza) i un altre que no se n'ha parlat gaire però que també és molt conegut també, sobretot entre els pediatres, el Virus Respiratori Sincitial (VRS). Són els dos dels que registrem directa o indirectament els casos cada any, però hi ha una plèiade de virus respiratoris que ens afecten estacionalment: adenovirus, enterovirus, rhinovirus i fins i tot una colla de coronavirus ja coneguts. Tots sabem per experiència empírica que els constipats són molt més freqüents els mesos de tardó-tardana, hivern i inici de la primavera. El influenza i el VRS  mostren sistemàticament una onada epidèmica que es pot monitorar indirectament molt bé. Una, la grip, a través d'això que s'ha fet tan conegut com l'excés de mortalitat, el segon perquè és la principal causa d'hospitalització en nens per un quadre típic que es diu bronquiolitis aguda. L'onada de la grip és més variable, tant en l'inici com en la dimensió però sempre es circumscriu entre la tardor i primavera amb la fase més aguda a principis d'any, i el del VRS és sorprenentment previsible i estable en dimensió, dates d'inici i durada com ho veiem en aquesta gràfica d'anys successius del Japó:

Font: Yamagami H, Kimura H, Hashimoto T, Kusakawa I, Kusuda S. Detection of the Onset of the Epidemic Period of Respiratory Syncytial Virus Infection in Japan. Frontiers in Public Health. 2019 ;7:39. DOI: 10.3389/fpubh.2019.00039

Un dels factors que diferencia la grip del VRS i explica que sigui menys predictible és que cada any tenim una nova soca que pot ser diferent o molt diferent, i troba una població més o menys susceptible perquè els virus d'anys passats i la vacuna sempre deixen un rastre d'immunitat creuada. Pot haver-hi d'altres factors de virulència però no estan molt ben compresos. I també factors ambientals que no estan, tampoc, molt ben aclarits: humitat relativa, calor, radiació solar. El VRS no té vacuna, tampoc influencia massa la immunitat, no en genera o és residual que jo sàpiga i a més afecta en una població que poc en pot tenir perquè no ha estat gaire exposada anteriorment (infants i nens molt petits de menys de 2 anys, fixeu-vos amb el contrast amb el SARS-CoV-2). Un pediatra que treballi a l'hospital et pot predir quan apareixerà el VRS, quan començarà a veure casos de bronquiolitis i quan desapareixeran com els japonesos de més amunt mostren tan bé. La precisió amb que es dibuixa la corba del VRS fa pensar que hi ha un factor molt precís que marca la pauta, potser la irradiació solar i la quantitat de rajos UV que l'inactivin i que depèn de la inclinació de la terra o algun rellotge biològic intern en què les diferents generacions de VRS van adquirint algun canvi epigenètic fins fer-les poc transmissibles. La immunitat no ho podria explicar, com tampoc ha explicat que l'onada SARS-CoV-2 s'estigui extingint, amb només un 5-10% amb anticossos (això suposant que aquests anticossos facin res). Tampoc explica l'extinció cíclica de la grip.
   Tota aquesta disgressió, com es transposa al SARS-CoV-2? Simplement, que com a virus de transmissió respiratòria és possible que també estigui influït per factors anàlegs al VRS i la grip, per tant ambientals i potser n'hi hagi d'altres que hi contribuieixin (a l'hivern tendim a estar més en espais tancats amb el risc de transmetre'ns aquests virus). Com que és la primera vegada que ens hi trobem i atesa l'analogia, la conseqüència és la mateixa. Cal estar preparats per una resurgència que serà més probable durant la tardor-tardana o inicis d'hivern. I això ja s'està fent.  Però tinc un altre argument a favor que el SARS-CoV-2 es comporti de forma estacional. La seva aparició va coincidir precisament amb l'inici del període de més floritura d'altres virus respiratoris (les acaballes de la tardor i inici de l'hivern septentrional). Va ser casualitat que el pas del medi natural a l'home passés aleshores o causalitat? O és que ja estava circulant a baixa intensitat i es van donar les circumstàncies ambientals precises per a que es tornés epidèmic? He llegit un article recent que suggereix que el virus estava ja circulant entre els homes el mes d'agost. Ho diu un de Harvard, que això sempre vesteix. Tindria més lògica que fos així que no fos pas un salt puntual de l'hoste a l'home generés de cop una onada d'aquesta intensitat. De fet, tant el influenza com el VRS no deixen de circular mai, només que ho fan a baixa intensitat i són imperceptibles si no es busquen amb molta precisió. La malària fa el mateix en zones on és estacional. Si aquesta observació fos certa, seria una prova molt forta que el coronavirus es comportarà de forma estacional.  Hi ha algun argument en contra? La primera és que no té perquè fer-ho, és un virus nou i com en altres aspectes pot sorprendre (positivament), en aquest sentit. L'altre és que conceptualment no deixa de ser de moment una zoonosi. Vivia en rat-penats i ha passat a l'home, i com d'altres brots epidèmics de zoonosis tendeix a autolimitar-se perquè no es troba prou bé en un hoste que és accidental. Però això pot no ser cert. El VIH també havia estat una zoonosi i mira'l. I l'extensió que ha adquirit més aviat demostra que es troba bé, massa bé, entre els homes però no sabem encara si prou per persistir-hi. La grip del 1918 que ara esmentaré també va desaparèixer.
 L'altra pregunta que em posava és quines dimensions pot tenir aquest ressorgiment. Provoca una suor freda que hi hagi una onada més forta que la que hem patit. Sigui com sigui i en certa mesura la podrem modular, teòricament, amb la implantació de mesures de control precoces (el famós confinament i les mesures de bioseguretat que haurem de mantenir vives o latents per despertar-les ràpidament fins la tardor). Tirant d'analogia, una que em resulta inquietant és la de la grip del 1918 a la qual s'ha fet tanta referència. Va ser peculiar en molts aspectes, però un que a mi m'inquieta és que es va desenvolupar en tres onades successives, i la més mortífera va ser la segona, com podeu veure en la figura aquesta:

Font: Taubenberger JK, Morens DM. 1918 Influenza: the mother of all pandemics. Emerg Infect Dis. 2006;12(1):15‐22. doi:10.3201/eid1201.050979


     No se sap perquè es va comportar així, entre altres particularitats, però és un precedent inquietant. Té certa lògica que la primera onada s'autolímités pels factors ambientals (va començar avançada la primavera), i la segona just a l'inici de la tardor, una mica d'hora, i els gràfics suggereixen que es va atenuar per les mesures de confinament (apunt: malgrat tots els avenços hem aplicat a la COVID-19 bàsicament les mateixes mesures que fa cent anys, ni més ni menys). La tercera va reaparèixer coincidint amb els mesos més favorables.
 Hi ha un concepte, i jo ara ja teoritzo, que és el de càrrega viral comunitària, que ve a definir la quantitat de virus que circula en una població, no a nivell individual. Això s'ha aplicat en el VIH des que es va implantar l'estratègia de tractar tants infectats com sigui possible per disminuir la quantitat de virus que circula i disminuir així les noves infeccions. Pot tenir certa lògica que la segona i abrupta segona onada fos provocada pel fet que en l'interludi hi hagués relativament molt de virus circulant (més que en un cicle viral normal), i que en donar-se les condicions adequades explotés, literalment. Com si epidemiològicament fos un cartutxo ben carregat durant la primera onada. Observant avui per avui com encara cueja el SARS-CoV-2 i si continuem sense perdre'l de vista els mesos d'estiu estaríem en un escenari d'aquest tipus, arribaríem als mesos crítics amb una càrrega viral comunitària prou forta per produir una important onada epidèmica. Si la teoria fos certa, té molt de sentit que provem de buscar els casos activament i tallem les cadenes de transmissió tant com poguem per disminuir aquesta "càrrega viral comunitària" amb els estudis de contactes. I que tots plegats fem bondat. I si no passa res, recordar que no sabrem si és perquè de forma natural la COVID-19 ja ho anava a fer o ha estat el resultat de les mesures que hàgim pres. En tot cas, això ens indica que potser estem en un període crític de control de l'epidèmia.
 Evidentment, això només és una disgressió personal. Com que tot indica que d'aquí a aleshores no hi haurà cap remei ni cura màgica (les "magic bullet" millor no comptar-hi mai), la conseqüència és la mateixa, cal estar preparats. Però confesso que vist el que hem vist i les conseqüències a tots nivells, tinc una certa suor freda pensar el que podria arribar a ocórrer.
 En el passat, quan es guarien ben poques coses, el prestigi dels metges venia donat per l'ull amb que predien quan un pacient moriria de tal o qual cosa. No ho confessarem mai, però entre els epidemiòlegs també es dona aquest tic, d'alegrar-se quan un l'encerta encara que sigui una previsió ominosa. Dona prestigi tot i que cal recordar que fins i tot els rellotges aturats l'encerten una vegada al dia. Però un cop suprimit l'ego que a tots ens habita, espero, desitjo, anhelo que no passi res de res, i si passa, que mantinguem els llaços de solidaritat i esforç comú per apaivagar-ho.
Això si, mentrestant els que puguin i vulguin hauran de tenir sexe com ho va pintar premonitòriament Magritte (tan surrealista com aquesta època que ens ha tocat viure), com també aconsella un altre estudi de Harvard (institució que acabarem per cremar com en els bons temps de la Inquisició).

La vida al límit: un viatge per les residències en temps de la COVID-19

"Tot això que veus, molt aviat serà destruit i els que han vist la destrucció d'aquí poc també seran destruiïts, i el que va morir de vellesa extrema acabarà igual que el que va morir prematurament"

     Marc Aureli, Meditacions, IX.33

        No sé si ho he escrit per aquí, però sí que ho he comentat a bastament aquests darrers dies: una crisi com la pandèmia de la COVID-19 posa al descobert tant les febleses com les fortaleses d'una societat i els seus individus. Manifesta els seu entreteixit més íntim que la quotidineïtat permet dissimular sota una capa de convencions. Es perden els  suposats matisos i pot arribar-se a descobrir  obscenitats que estaven davant els nostres nassos si es té el valor de llegir tot el que estem veient i vivim. L'extrem més paradigmàtic és el que ha passat amb les residències. Si haguéssim de qualificar per alguna cosa el SARS-CoV-2 és perquè, essencialment, es tracta d'una epidèmia d'avis, de gent gran. El 30-40% dels morts a Catalunya eren usuaris (se'n diu així en llenguatge asèptic) de les residències.  S'hi ha congriat una població molt vulnerable (el 85% dels morts són majors de 75 anys) i unes condicions epidemiològiques ideals per a que el virus es transmetés alegrement entre els residents i també el personal que els atenia. Una nova trinxera feta d'olor de col bullida i colònia rància on hem aparcat la gent gran sense ésser-ne conscients. Hi eren, però ha calgut que passés això per a que ens n'adonéssim dels límits del nostre sistema, d'on porta allargar sense més la vida fins una vellesa cada vegada més perllongada sense una alternativa vàlida que li doni sentit.
  Els que no han patit la malaltia, han estat sotmesos a una veritable tortura, sempre justificada sota el bon criteri epidemiològic. Tancats en habitacions pel necessari confinament, privats de les visites dels seus familiars i envoltats de persones encofurnades amb escafandres. Jo em pregunto cada vegada que hi entro en quina esfera al·lucinada creuen viure. La directora d'una residència confessava que se sentia una maltractadora. No n'hi ha per menys. Encara que no els hagi afectat el coronavirus, parlen de la baixada tant física com mental que això els ha provocat i que serà en gran mesura irrecuperable.  Les residències d'avis, la majoria privades o concertades, ara es debaten en una triple disjuntiva. Per un costat els treballadors senten l'abatiment pels avis que se'ls han mort en solitud i sense poder fer res o l'angoixa pels que tenen tancats en una situació inhumana, pateixen per la viabilitat econòmica de la institució que depèn que tingui les places ocupades (n'hi ha que s'han quedat amb menys de la meitat dels residents), per la por a que les demandes els ploguin a sobre quan això hagi passat. Cadascú sabrà què preval en aquest cúmul de contradiccions  perquè no sabem quin és el centre sobre el que pivota aquest tinglado. Desorientació, la mateixa que provoca entrar en un d'aquests establiments encofurnat amb una granota blanca i mascareta. Mirades perdudes. Hi regna un ambient no sé si dir-ne deprimit o depriment. Hi ha residents que tenen l'empenta de viure i guarden el nervi, pero desenganyem-nos. Són llocs tristos. Però seria molt injust posar-les totes al mateix sac. Si es poden permetre pagar 3000 euros al mes poden tenir una habitació individual i lavabo. Sinó, potser compartiran amb dos estadants més i un lavabo comú amb mitja dotzena més. I alhora he vist els treballadors mostrant una tendresa i dedicació que jo no sé si seria capaç de desenvolupar, dia rere dia en una tasca que no té ni futur ni productivitat i que només es justifica per ella mateixa. I encara les que conserven el seu esperit fundacional de servei. D'heroic cal qualificar el que han treballat i patit molts treballadors i directors de residències, sobretot aquells que van arribar a autoconfinar-se amb els avis per protegir-los i protegir les famílies. L'utilitarisme també s'estavella aquí, contra els cossos vinclats i recargolats per una vellesa extrema, arraulits al llit esperant la papilla de la una. Costa pensar que tots ells van ser nens un dia, joves, adults, tota una vida de dureses, goigs i projectes com nosaltres ara. Al cap i a la fi perquè defugim de la realitat que tots tenim un vell a dins, enterrat sota el mite del progrés sense límits. Només és qüestió de temps que el coneguem. Perquè és un futur cada vegada més prevalent. Només cal mirar la nostra piràmide d'edat i veure que entraran en tromba la generació del baby-boom dels anys 60-70 en l'edat provecta. Les residències són un negoci amb futur, per molt dissonant que sembli aquesta afirmació i que les ha fetes florir arreu. Potser sí que tenen la seva utilitat segons els cànons economicistesm amb que s'avalua tot avui dia. 

    Què significa a la llum de tot això que el nostre país tingui l'esperança de vida més elevada del món? Sembla més aviat una maledicció.

L'Eclipsi de la mort

 Vaig escriure en un whatssapp el 14 de març en un dels estranys rampells de lucidesa que a voltes tinc (lucidesa que només es pot fer palesa de forma retrospectiva, malauradament), que es faria bé de desenvolupar un protocol per humanitzar la mort durant la crisi de la COVID-19. Em referia particularment als enterraments i els rituals de comiat. No m'ho vaig treure de la butxaca, simplement vaig aplicar l'experiència d'altres brots epidèmics que he pogut conèixer en els quals això havia estat un punt molt sensible (l'Ebola a l'Oest d'Àfrica i un brot de pesta pulmonar a Madagascar) amb el convenciment que anàvem a assistir al mateix guió però en un escenari diferent. 

No hi ha hagut un tal protocol, sinó la simple aplicació de les mesures generals d'aïllament social a l'àmbit dels funerals posant-los al mateix nivell que fer un botellón o anar al bar. Així he sabut de casos sagnants, sobretot durant la primera fase de l'epidèmia, quan el sistema s'encaminava decicidit cap el col·lapse i no estàvem per orgues: gent que acompanyava la mare o l'àvia a urgències i no la va tornar a veure sinó en forma de cendres dins d'una urna, despedides des de la porta de la UCI sense cap contacte físic (no diguem verbal) etc. i etc. A l'Àfrica de l'Oest i a Madagascar, on els ritus funeraris són inexcusables, el control d'aquestes cerimónies estava ben justificat (els funerals eren fonts de transmissió importants perquè el costum és d'envolcallar i tenir fins i tot un contacte físic amb el difunt), però va provocar autèntiques guspires de violència i rebuig, morts i enterraments clandestins perquè per exemple, a Madagascar, una de les pitjors coses que et poden passar en aquesta vida (i és que no es fa massa diferència entre la vida d'aquí i la de més enllà), és no ser enterrat en el mausoleu familiar. M'ha sobtat que aquí no hagi ocorregut res que s'hi pugui assemblar, ni una mínima protesta o polèmica. Cap reivindicació tot i que, a nivell dels hospitals i a mesura que la situació ho ha anat permetent s'ha pogut flexibilitzar l'acompanyament dels malalts terminals i ens consta els esforços del personal de les funeràries per suavitzar la situació amb petits gestos. També em crida l'atenció que els morts, els morts per la COVID-19, ni tan sols els hem vist. Perquè al cap i a la fi, es tractava d'això, no? D'evitar-los. Ho ressenyava un article recent al New York Times. Són molt escasses les fotografies de morts, agonitzants, enterraments de víctimes dels SARS-COV-2. Jo només he pogut testimoniar, perquè visc prop del Tanatori de Sancho de Avila, les anades i vingudes molt freqüents dels cotxes fúnebres sense corones de flors ni sèquit i persianes abaixades, conduïts per senyors emmascarts. I els furgons blancs que transporten els cossos des de les morgues dels hospitals al tanatori. Una  sínia incesant que ara s'ha apaivagat. També les he vist, perquè em vaig calçar el fonendoscopi per atendre malalts i he pogut donar-los rostre.

 Com escrivia l'articulista del NYT, la manca d'imatges directes, de la realitat concreta que ens explica de què estem parlant, impedeix que es creï el vincle emocional, que hi reaccionem o ens hi sentim afectats excepte si no ha estat algú realment proper que hagi mort. És una tragèdia anònima que la qual només en sabem xifres  i com deia Stalin, una mort (una imatge d'un mort), és una tragèdia, cent morts (uns números), és només una estadística. Una conseqüència és que en gran mesura l'epidèmia es tracti en termes econòmics, no pas humans. Els morts no parlen.

 És possible que això només sigui un altre dels símptomes sobre la peculiar cultura de la mort que estem desenvolupant. Anònima, amagada, discreta, reduïda a una cerimònia en sèrie en un espai asèptic, oficiada per un diaca de guàrdia o una mena de funcionari fúnebre segons el credo o no-credo del finat i amb el cant dels ocells executat per un trio d'estudiants de música llogats per aquest propòsit. Així, no estranya que no hagi provocat cap trasbals la manca d'aquests ritus. No els hem trobat a faltar gaire. Penso, fins i tot, si no esdevindrà socialment agradable que tot es redueixi a això, a desaparèixer en una sala d'urgències i que et retornin sense més tràmits l'urna amb les cendres. Tot el que sigui evitar confrontar-nos amb la parca serà benvingut. Serà allò que deia un, que l'home no pot suportar una dosi excessiva de realitat. 

 Una derivada d'aquest eclipsi de la mort és aquesta mutació del mot salvar, que s'atribueix als metges quan guareixen a algú d'una malaltia potencialment mortal com la COVID-19. No és que es valorin més els metges així, és que es menysvalora què vol dir això de salvar. Els metges no salvem res, només donem pròrrogues o fem que la pròrroga sigui de qualitat. Això de salvar pertany a l'espai individual i cadascú ha de trobar la seva pròpia salvació, que ve a ser el sentit de la seva vida. Potser el que amaga tot plegat és aquesta derrota tàcita davant aquest repte, o la còmoda renúncia. L'extrem d'aquesta postura l'expressava un ximplet mediàtic de qui no diré el nom  que escampa que això de la mort és un fracàs de la medicina. Una bajanada de les grosses. Aleshores s'entén que es parli dels metges amb categories absurdament salvífiques.

 En contrast, a l'Àfrica de l'Oest i a Madagascar la mort està integrada en el cicle de la vida, per això era tan conflictiu gestionar-ho en el context epidèmic. Es van arribar a solucions per fer aquests procediments de forma més acceptable i això va facilitar la col·laboració de la gent. Aquí ni ens ho hem arribat a plantejar. No ha fet falta.

  Malgrat tot a mi em sedueix, la trobo bella, la imatge del cos com la llavor que cal plantar, que cal que mori, per a que doni fruit. No entraré en què deu referir-se això del fruit, però suggereix un sentit profund i misteriós de la vida i de la mort, i que són la cara de la mateixa moneda. Els cementiris musulmans que vaig poder conèixer a Somàlia encara busquen aquesta senzillesa de l'enterrament que recorden a plantar una llavor, no hi ha mausoleus, són espais on els morts jauen sota una munt de pedres sense làpida i amb el cap orientat cap a la Meca. Aquests espais arriben a passar desapercebuts. En la nostra cultura, que jo sàpiga només els monjos cartoixans són enterrats sobre una planxa de fusta i amb un llenç de lli, i el cos cobert, directament, per la terra com ho fa amb una llavor. Jo no vull renunciar a aquest privilegi.